包义
巴彦县人民医院（黑龙江 哈尔滨 151800）
摘要：心血管核磁共振显象技术对心脏结构及功能的诊断、评估具有准确性，无风险，无电离辐射性，从而被广泛应用于心血管疾病的诊断、鉴别诊断及临床研究等方面。目的：探索低场磁共振成像系统上进行心脏成像的可行性及技术和方法。方法：将高磁场系统上的心脏成像序列和技术进行调整和优化，用磁共振成像系统，进行心脏结构和功能的显示。结果：在硬件、软件优化设计的低场磁共振成像系统上获得的显示心脏结构和功能的图像，可满足临床诊断的需求。结论：核磁共振有助于提高心房颤动射频消融成功率和减少手术并发症。
关键词：核磁共振成像技术；心房颤动；围术期
前言：随着科学的进步，技术的发展，射频消融已成为治疗心房颤动的重要手段，其在心房颤动的治疗中起举足轻重作用，导管消融治疗已广泛应用于症状性药物难治性心房颤动，但手术成功率仍相对较低，部分患者需要二次手术。其中一个主要原因是无法正确评估肺静脉和左心房结构。相比传统影像学方法心脏磁共振成像具有高分辨率的优点，能准确地评估软组织结构，利用成像技术了解心脏解剖功能组织特性等有助于提高消融手术的成功率，减少手术并发症!
1.资料与方法
1.1资料
本组共有240例患者，有240例经抗心律失常药治疗无效的心房颤动患者参与该研究，其中阵发性心房颤动157例和持续性心房颤动83例。肺静脉隔离术后有78例在无抗心律失常的帮助下恢复窦性心律，但有162例复发心房颤动。复发患者经抗心律失常治疗后有57例患者恢复窦性心律，剩余105例复发患者再次行肺静脉线性消融术，但仍有50例复律未成功。随访23个月，99例患者维持窦性心律，50例患者2次手术后仍出现心房颤动复发。
1.2方法
术前了解肺静脉解剖情况对消融策略的制定具有指导意义，例如肺静脉为左/右共干型，因目前用于临床中的环肺静脉电极均小于这种变异的肺静脉管腔直径，故可提前选择适宜的消融导管；如存在额外的右中肺静脉，因其缩短了右侧两条肺静脉分界线间的距离，使导管难以获得稳定的位点释放能量，这将降低消融成功率并增加肺静脉狭窄风险此外由于左心房的解剖结构较为复杂，应用系统可清晰的显示肺静脉窦口、房室瓣环及左心耳的相互位置关系。CartoMerge系统提供了逼真的重建图像，尽管其准确性与CT相似，但却显著降低 X 线暴露时间及手术风险，并且患者预后也较为满意。
2.结果
2.1.核磁共振成像技术在消融术前的应用
核磁共振成像技术作为一种非侵入性影像学检查，不仅为心房颤动患者构建详细的肺静脉解剖结构图，还提供预测复发的参考指标，旨在预测心房颤动的复发。这些预测指标包括左心房容积的大小、左心房壁延迟增强的程度和心外膜脂肪的聚集量等。肺静脉异搏兴奋灶是触发心房颤动的最常见因素之一，目前对症状性、药物难治性心房颤动患者行环肺静脉隔离术成为首选治疗。因肺静脉存在解剖变异，术前了解肺静脉解剖情况对指导消融策略非常关键。
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38%的心房颤动患者有肺静脉解剖变异；心房颤动患者的肺静脉直径大于对照组，进一步运用CMR三维成像技术对220名心房颤动患者术前检查，其中56%为正常肺静脉，29 %存在副肺静脉，17%为左肺静脉共干，220例患者中肺静脉直径平均为7.9mm，有25 %肺静脉直径<10 mm ，14%肺静脉直径> 25 mm。应用CMR三维成像技术明确肺静脉有无狭窄，有无左右共干、右中静脉及较早分支肺静脉等解剖变异，有助于预选择适宜的消融导管，因此，术前肺静脉局部解剖结构图和术中电解剖图在提高手术成功率及安全性方而发挥着重要的作用。有研究通过CT和M RI比较发现，两者均能有效评估肺静脉解剖结构及提供相似的详细信息网。对心房颤动消融术后患者进行了一项回顾性研究，旨在评估心房颤动消融术后复发的因素。结果发现，心房颤动病史、电复律的次数、左心房容积大小(M RI检测)、肺静脉解剖变异和BMI系直接导致手术失败的因素，而只有MRI测量的左心房容积为心房颤动复发的独立预测因素。左心房纤维化、心内膜低电压是心房颤动的严重程度和心房颤动复律后复发的预测指标，延迟后增强磁共振成像在重构心房检查中具有重要作用。术前运用CMR评估肺静脉解剖情况不仅有助于拟定消融策略，更能避免传统的肺静脉血管成像三维重建的辐射性。
2.2 心房颤动消融术后核磁共振成像技术的应用
心房颤动射频消融后进行M RI检查，不仅能观察到心房颤动射频消融后瘫痕组织的形成；同时，其亦可评估心房颤动消融术后对左心房结构及功能的影响，发现有无肺静脉狭窄的存在。一些研究发现，MRI可用于评估心房颤动射频消融术后瘫痕组织形成。消融区域可探测到高增强信号和无增强信号，无增强信号的消融区表明无血流通过，间接证明术后3个月消融瘫痕组织形成。心房颤动射频消融后可使左心房容积减小网，然而消融成功后而复发的心房颤动却同样能获得左心房缩小的效果，这些说明左心房缩小可能由于心房颤动射频术本身，而非左心房重构改善。心房颤动射频消融可改善心房功能和电解剖重构，使左心房显著缩小；但左心房射频消融后形成的瘫痕组织却影响左心房的收缩功能。结果发现持续性心房颤动术后其全心房运动功能和局部运动功能得到很大改善；阵发性心房颤动患者术后其左心房输出功能和局部运动功能均降低，且全心房和局部心房运动功能与术前未进行。MRI检查的对照组患者相比有明显的降低。肺静脉消融不仅可使心房颤动患者恢复窦性心律，而且对肺静脉可造成负而效果。
3.结论
M RI对识别软组织有很好的分辨能力，术前和术后M RI为心房颤动患者解剖结构、复发参数，为筛选心房颤动消融患者、提高手术成功率、减少手术并发症和评估疗效起重要作用。对房颤患者进行MRI扫描，辅以先进的影像学分析方法及三维重建技术，为评估患者的左房、肺静脉情况及确定消融术后心肌损伤的部位及变化情况、心肌瘢痕程度提供了一个非创伤性检查途径。术中实时M RI可指导导管准确至靶病灶精确消融，并且能实时监测导管温度，可进一步提高复杂心律失常消融术成功率和减少不必要的并发症。消融术前房颤患者左房壁延迟增强程度越高其术后房颤再发的风险就越高；并且术后 3 个月时行 DE-MRI 扫描评价左房壁瘢痕程度较为适宜，瘢痕组织程度及左房结构重塑情况可预测患者的临床预后。基于上述观点，临床医生可根据接受射频消融术的房颤患者的具体情况选择性应用 MRI，以便患者获得最佳的临床疗效。
4.结语
心血管核磁共振显象技术对心脏结构及功能的诊断、评估具有准确性，无风险，无电离辐射性，从而被广泛应用于心血管疾病的诊断、鉴别诊断及临床研究等方面。心房纤颤是临床中较为常见的心律失常，高达 94%的心房异位搏动起源于肺静脉。本文通过对核磁共振成像技术在心房颤动围术期应从而得知核磁共振成像技术在心房颤动围术期的应用具有很大的作用，它可以大大的提高了手术的成功率，减少手术的风险。
参考文献：
[1] 陈明鲜，肖宜超，刘启明等，心脏核磁共振成像与心内电生理， [J]心血管病学进展，2014,05（35）
[2] 肖蜻雯，核磁共振成像技术在心房颤动围术期应用进展，[J] 心血管病学进展，2015,03（36）
[3] 王忠振，夏云龙，杨延宗，磁共振成像在房颤导管射频消融术中的应用，[J]，中华临床医师杂志，2014,02（08）
论文作者:包义
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第23期
论文发表时间:2016/4/20
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