【摘要】目的:分析体外膜肺对重症肺炎患者的治疗效果，探究ECMO治疗期间有效的护理方法。方法:选取本院收治的2例体外膜肺支持重症肺炎患者作为研究对象，治疗期间积极采取有效的护理措施，包括对患者病情的评估及监测，并发症的观察和护理以及仪器和管路的护理。结果：1例患者因多脏器功能衰竭自动出院，1例患者治愈康复。结论:在使用ECMO治疗期间，对患者提供行之有效的护理是提高患者救治成功率的重要保证。
【关键词】 体外膜肺氧合（ECMO）；重症肺炎；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）36-0079-02
Nursing care of patients with severe pneumonia in the treatment of ECMO DingQian,ZhangYun.
The First People’s Hospital of Changzhou,Changzhou,213001,China
【Abstract】Objective To analyze the therapeutic effect of extracorporeal membrane oxygenation on patients with severe pneumonia, and to explore effective nursing methods during ECMO treatment. Method Two patients with severe pneumonia were treated with extracorporeal membrane-associated pneumonitis, and effective measures were taken during the treatment, including evaluation and monitoring of the patient’s condition, observation of complications and take care of instruments and pipelines. Result One patient was discharged from the hospital due to multiple organ failure, and the other patient was recovered. Conclusion Providing effective nursing care for patients during ECMO therapy is an important guarantee to improve the success rate of treatment of patients.
【Key words】Extracorporeal membrane oxygenation(ECMO);Severe pneumonia; Nursing care
体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是采用体外环技术进行操作和管理的一种辅助治疗手段[1]，是目前国内运用到危重患者的一种持续体外生命支持治疗技术，其主要原理是经导管将病人的静脉血引流至体外，在血泵的运作下，通过人工肺氧合后再回输到病人体内，在体外完成氧合与二氧化碳的排出，对呼吸或循环系统衰竭的患者进行生命支持，维持机体代谢。ECMO其核心部分是膜肺和血泵，分别起人工肺和人工心的作用，使心肺得到充分休息，为心肺功能的恢复赢得宝贵的时间[2、3]。为分析探讨体外膜肺对重症肺炎患者的治疗效果和有效的护理方法，该研究以我科2014年9月—2015年9月期间收治的重症肺炎患者为对象，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
以我科收治的2例重症肺炎的患者作为研究对象，男女各1例，患者年龄分别为23岁和56岁，APACHEⅡ评分分别为37分和20分。患者在压力控制（PCMV）的模式下进行机械通气，参数设置PEEP16～18cmH2O，FiO2100%，仍发生低氧血症，动脉血气分析示氧分压低于正常值，均符合使用体外膜肺的适应症。
1.2 治疗方法
使用表面含有肝素涂层的ECMO导管（德国MAQUET公司提供），尽可能降低对血液成份的破坏。配合医生建立右颈内静脉-右股静脉体外膜肺氧合（V-VECMO）通路，管路预冲液为生理氯化钠溶液（Baxter），血流量为2～4L/min，离心泵转速为3000～4000t/min，ACT维持在160～200s。
2.护理
2.1 及时评估和严密监测患者病情的变化
应用ECMO后，密切观察患者的生命体征T、BP、HR、MBP、CVP等，尤其要监测MBP，早期MBP的目标要在60mmHg以上,根据患者的BP、HR、MBP及血流动力学等参数的变化来调整去甲肾上腺素、肾上腺素等血管活性药物的剂量；在更换血管活性药物时为防止循环波动幅度大，护理人员动作迅速采取泵对泵更换。
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2.2 呼吸道管理
两例患者在应用ECMO期间我科采用肺保护性通气策略，呼吸机参数的设置采用低压的通气方式，使肺得到充分的休息。同时早期使用呼气末正压通气，避免了气道压力过低而发生肺泡萎陷。使用呼吸机期间，密切观察患者的呼吸、血氧饱和度、气道峰压、平台压等各种参数的变化，Q4h监测血气，根据血气分析的报告及时调整呼吸机参数。同时给予适度镇静镇痛，Q2h进行镇痛镇静水平评分。
2.3 ECMO系统监护
2.3.1氧合器的护理 氧合器是一种中空纤维膜，长时间的血液循环会使纤维蛋白附着于膜上而减少其有效作用面积，或因抗凝不足而产生血栓而影响其运转，所以在整个ECMO管路系统中，氧合器是最易形成血栓的地方，因此护理人员必须每小时用电筒检查整套管路及氧合器，尤其要监测氧合器上血栓的大小及数量。当发现管路抖动、血流速度变慢等异常情况及时汇报医生，必要时更换膜肺。有报道[4]，跨膜压达100mmHg时提示微小血栓堵塞氧合器导致血流不通畅，因此要监测氧合器前后压力[5]。
2.3.2管路护理 在ECMO治疗期间保持各管路紧密连接，并妥善固定，防止非计划性脱落。我科两例患者采用的固定方法是：管道经皮缝合固定，3M无菌敷料覆盖后用弹力绷带交叉加压固定，管路保持平直，紧贴术肢，距离上次固定点15-20cm采用缝线固定再次用3M敷料固定弹力绷带交叉固定，为防止术肢屈曲活动，在脚踝上用约束带进行保护性约束；同时遵医嘱使用镇痛镇静药物。另外为了防止空气进入管道发生栓塞，禁止护理人员在管路上输液、输血及采血。
2.3.3活化凝血时间(ACT)的监测 ACT是监测体外循环肝素用量准确、快速的指标。长时间ECMO辅助治疗会损伤大量血细胞以及抗凝不足等均可产生血栓，为防止血栓形成，需要全身肝素化治疗，因此也存在出血的可能，所以在抗凝治疗过程初期每小时监测ACT，24小时后每2小时监测ACT，根据监测结果及时调整肝素剂量，使ACT维持在160～180s。
2.4 并发症护理
2.4.1出血 出血是最常见的，也是最严重并发症之一，这可能是ECMO治疗损伤了凝血因子、血小板等，破坏了机体凝血机制的正常工作。早期预防、早期发现是应对出血并发症的关键。因此，在ECMO治疗期间护理人员要密切观察病人导管穿刺处有无渗血，皮肤黏膜、引流液、痰液、大小便等有无出血倾向，观察有无口腔黏膜出血、鼻出血。本组中有一例发生鼻出血，开始请五官科医生会诊予纱布填塞止血，同时予输注血制品、使用止血药，减少肝素用量，收效不显著，后改用新的方法—采用气囊导尿管压迫止血，效果良好，24小时后鼻出血量逐渐减少，48小时后停止出血。脑出血是出血并发症中最危急最严重的，本组中根据医嘱Q2h观察并记录患者意识和瞳孔。
2.4.2感染 有研究报道感染可降低患者的成活率，是导致患者死亡的重要原因[6]，因此预防感染是治疗危重症患者的重要工作之一。本组患者均病情危重，自身抵抗力差，而ECMO置管又是一项侵入性操作，增加了感染的风险率，故在治疗期间，将患者置于单间，限制人员出入，避免交叉感染；医护人员在做各项操作时严格执行手卫生和无菌原则，对穿刺部位每班观察穿刺点有无红肿热痛等感染症状，每日消毒，更换敷料，保持局部无菌干燥。加强气道管理，使用密闭式吸痰管，适时吸痰，预防VAP。密切观察体温的变化，遵医嘱予血、尿、痰培养，预防性使用抗生素，并根据培养结果及时调整。一旦病情允许，尽量减少ECMO使用时间。
2.4.3栓塞与溶血 长时间的ECMO运转造成大量血细胞的破坏、抗凝不到位以及血小板附着于管壁及氧合器表面等均可形成血栓，造成栓塞。治疗期间护士Q4h观察患者的意识瞳孔，尤其观察穿刺侧肢体的皮肤颜色、皮温及足背动脉搏动。同时密切关注每小时的尿量、尿色，若出现洗肉水样色或酱油色，及时汇报医生做好相应处理。本组2例均未发生栓塞与溶血。
3.讨论
ECMO是我国近年来运用于重症心肺功能衰竭患者支持治疗的一项新技术，它虽然能临时维持患者的心肺功能，使心肺得到休息，防止病情进一步恶化，为抢救患者争取更多的宝贵时间，但是体外膜肺专业性强，救治难度大，并发症多，因此对护理工作也提出了更高、更精、更专的要求。在ECMO治疗期间，护理人员应严密监测生命体征和血流动力学参数，及时发现和处理出血、栓塞等并发症，有效预防和控制感染，加强呼吸道管理和基础护理，才能真正发挥体外膜肺的价值，提高其救治成功率。
【参考文献】
[1]厉燕，体外膜肺氧合的临床应用与护理进展[J].护理研究，2014,8（20）：252.
[2]傅丽琴，体外膜肺氧合技术在危重患者中的应用和护理[J].护理与康复，2011，10（5）：387-389.
[3]林菊，周红琴.应用体外膜肺氧合治疗1例儿童重症肺炎的护理[J].护理与康复，2011，10（5）：461-462.
[4]吕春梅，李杏崧，冼敏玲，等.体外膜肺氧合器跨膜压监测的应用[J].当代护士，2012（8）：108-109.
[5]凌晓飞，王秋慧.ECMO治疗重症低氧血症的护理体会[J].当代医学，2009，11：106-107.
[6] Montgomery VL,Strotman JM,Ross MP.Impact of multiple organ system dysfunction and nosocomial infections on survival of children treated with extracorporeal membrane oxygenation after heart surgery[J].Cnt Care Med，2000，28(2)：526-531.
附：本课题受常州市卫生科研经费资助（编号YY2014023）
论文作者:丁倩,张允
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第36期
论文发表时间:2017/2/6
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