云南省大理白族自治州大理市第一人民医院，云南大理671000
【摘要】目的 探讨电子胃镜下肝硬化失代偿期食管、胃底静脉曲张出血套扎术、组织胶粘合术、辅以药物治疗的临床疗效分析。方法 根据病案资料统计我科2015年2月到2016年7月30例肝硬化失代偿期食管静脉曲张破裂出血、胃底静脉曲张破裂出血患者行食管静脉曲张套扎术及胃底静脉曲张组织胶粘合术后辅以生长抑素、泮托拉唑、普奈洛尔等药物治疗；结果 肝硬化失代偿期食管静脉曲张套扎术、胃底静脉曲张粘合术后辅以生长抑素、泮托拉唑、普奈洛尔等药物治疗，明显降低早期再出血、消除了食管溃疡、胃溃疡等发生率；而且肝功能c级患者再出血率明显高于A级及B级患者。结论 肝硬化失代偿期食管静脉曲张破裂出血套扎术及胃底静脉曲张破裂出血组织胶粘合术辅以适当药物治疗减少食管及胃底静脉曲张复发、食管及胃底静脉曲张出血再发率，消除了食管溃疡、胃溃疡发生率。所以食管静脉曲张破裂出血套扎术及胃底静脉曲张破裂出血组织胶粘合术是治疗肝硬化失代偿期食管静脉曲张破裂出血、胃底静脉曲张破裂出血安全有效快速止血的有效方法，效果确切，提高了患者生存率，降低了死亡率，辅以适当药物治疗消除了食管溃疡、胃溃疡发生率。而且肝功能c级患者再出血率明显高于A级及B级患者。
【关键词】食管静脉曲张；套扎术；胃底静脉曲张；组织胶粘合术；药物治疗
肝硬化失代偿期食管静脉曲张破裂出血及胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期门脉高压的严重并发症。既往报道首次出血后病死率可达48％～62％，一般内科止血治疗后如果不再进行预防治疗，第2年出血复发率高达70％。2014年1月到2016年4月30例肝硬化失代偿期食管静脉曲张破裂出血、胃底静脉曲张破裂出血患者给予食管静脉曲张套扎术、胃底静脉曲张组织胶粘合术、辅以药物治疗食管静脉曲张破裂出血及胃底静脉破裂曲张出血30例，治疗效果较好，现报道如下。
1 资料与方法
1．1临床资料 本组30例肝硬化失代偿期食管静脉曲破裂张出血及胃底静脉曲张破裂出血患者，其中男20例，女10例；年龄32-74岁，平均年龄45岁；血吸虫性肝硬化8例，酒精性肝硬化10例，乙型肝炎肝硬化12例；所有患者均有急性出血或近期出血( 1周内)。30例患者均经胃镜检查确诊为食管静脉曲张出血，伴胃底静脉曲张出血；按肝硬化失代偿期食管静脉曲张及胃底静脉曲张形态及出血危险程度分中度6例，重度24例；肝功能Chi l d．Pngh分级A级18例，B级8例，c级4例；
1.2 方法 采用PENTAX（EPM3500、EG2931）电子胃镜，天医医用生物材料研究有限公司生产的6连环套扎器。术前肌注丁溴东莨菪碱20mg,,常规局部麻醉，标准吸入笑气、氧气混合气体，在心电监护下进镜，电子胃镜下用聚桂醇及ａ-氰基丙烯酸正丁酯行多点胃底静脉曲张粘合术结束后；接着继续选择贲门上2—3cm处的曲张静脉，每条食管静脉曲张由下向上螺旋上升方式结扎，即：将结扎器对准曲张静脉吸引、结扎，套扎后，曲张静脉呈紫色并痿瘪；术后禁食24h，术后A组患者应用生长抑素、泮托拉唑并服用普萘洛尔，即本组30例患者给予持续微量泵静脉注射生长抑素3—5 d后改为普萘洛尔口服(30mg／d，分3次) ，泮托拉唑静滴1-2周。首次进行结扎术及组织胶粘合术治疗以后，到5-6个星期，评估未套扎食管静脉曲张范围及未粘合胃底静脉曲张范围决定再次行电子胃镜下食管曲张静脉套扎术及胃底曲张静脉组织胶粘合术。
1.3 随访 在肝硬化失代偿期食管静脉曲张套扎术及胃底静脉曲张组织胶粘合术后2个月、4个月、8个月、14个月，对再次出现的食管静脉曲张患者再次行电子内镜下食管曲张静脉套扎术及胃底静脉曲张组织胶粘合术，并通过观察所有患者术前术后门静脉、脾静脉内径改善情况；观察肝功能对食管静脉曲张范围及胃底静脉曲张疗效的影响。对本组30例应用生长抑素、泮托拉唑与服用普萘洛尔的患者进行食管静脉曲张早期出血及胃底静脉曲张出血再发率、食管溃疡与胃溃疡发生率疗效观察分析。
1.4 疗效判定 疗效判定标准：①进行反复几次食管静脉曲张出血套扎术及胃底静脉曲张出血组织胶粘合术治疗，通过电子胃镜复查明确没有发现食管静脉曲张及胃底静脉曲张为食管静脉曲张及胃底静脉曲张消失；②食管静脉曲张及胃底静脉曲张消失后又复发为食管静脉曲张及胃底静脉曲张复发；③食管静脉曲张及胃底静脉曲张术后至食管静脉曲张及胃底静脉曲张消失前的再出血，且经通过胃镜检查明确为食管静脉曲张及胃底静脉曲张近期再出血。所有数据样本率比较使用x2检验，P<0.05为差异有显著性意义，P<0.01为差异有非常显著性意义。
2 结果 食管静脉曲张及胃底静脉曲张总消失率为90％( 27／30) ，食管静脉曲张食管静脉曲张及胃底静脉曲张近期再出血率10％(3／30) ，但出血量较食管静脉曲张及胃底静脉曲张治疗前减少，经再次套扎后食管静脉曲张及组织胶粘合术胃底静脉曲张消失。且无食管溃疡及胃溃疡发生，肝功能A级术后再发出血者有0例，B级1例，c级有2例，可见肝功c级再出血率明显高于A、B级
( 表1) 。
3讨论
肝硬化失代偿期食管静脉曲张破裂出血及胃底静脉曲张出血是肝硬化失代偿期食管门脉高压最常见且最严重的并发症，也是临床上较常见的急危重症之一，过去只用内科药物保守治疗止血效果不理想，死亡率较高。而采取安全理想有效的止血方法，是减少出血率、降低死亡率的关键。临床上常用的止血措施有药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术等。外科手术止血并发症较多、术后恢复差，病死率高，所以应尽可能避免采取外科手术治疗。而内镜下食管静脉曲张套扎术是以内痔弹性橡胶圈结扎原理为基础，采用皮圈结扎食管曲张静脉，经机械作用使血管闭塞，从而达到止血和预防止血的目的。组织黏合剂为一种水样固化物，注射于曲张静脉内，迅速形成血栓，可有效地闭塞血管从而控制曲张静脉出血。无论是单纯胃底静脉曲张的患者还是合并有食管静脉曲张的患者，均可使用组织黏合剂治疗。既往报道单纯内科保守治疗止血有效率仅为60%，再出血率40%，期间死亡的患者率高达20%，效果不理想。根据本组患者观察分析30例患者均在套扎术及组织胶粘合术后辅以生长抑素、泮托拉唑并续贯服用普萘洛尔止血有效率高达100%，再出血率7%，提示效果良好。术后2-3月内镜复查，即无论食管静脉曲张及胃底静脉曲张分级为中度或重度，观察结果食管静脉曲张及胃底静脉曲张消失28例，总消失率为93％，食管静脉曲张及胃底静脉曲张近期再出血2例，再出血率7％，且均未出现食管溃疡及胃溃疡，说明食管静脉曲张破裂出血套扎术及胃底静脉曲张出血粘合术辅以药物治疗肝硬化失代偿期食管静脉曲张破裂出血是一种较安全、有效、快捷的止血方法。本组患者采用食管静脉曲张破裂出血套扎术及胃底静脉曲张出血粘合术配合持续微量泵泵入生长抑素，静脉滴注泮托拉唑并以普萘洛尔续贯治疗降低门脉压力，明显减少了食管溃疡、胃溃疡的发生率，从而减少了早期再出血率及死亡率，提高了生存率。电子内镜下套扎术、组织胶粘合术随着内镜微创技术的飞速发展，电子内镜下套扎配合组织胶粘合术治疗肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张破裂出血的效果初显成效，多位学者已报道其针对性强、定位准确、止血效果好，再出血率低，可最短时间内解决患者出血问题。这种治疗手段越来越被学者认可，技术已得到广泛推广。相对于外科手术而言，这种技术创伤小，作用迅速，操作简单及易掌握。
总而言之，电子内镜下肝硬化失代偿期食管静脉曲张套扎术配合胃底静脉曲张组织胶黏合术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血是较及时、安全、有效、可行的，尤其在具备内镜治疗技术的州、县级医院值得临床推广，可创造更多的经济效益与社会效益！
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作者简介：卢若丽（1969.9-）女，汉族，云南省大理白族自治州大理市，大理市第一人民医院副主任医师，研究方向：消化内科
论文作者:卢若丽，陶中原
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第12期
论文发表时间:2016/11/17
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