青海红十字医院 81000
摘要：目的：探讨规范化病案管理对提高病案质量的影响。方法：选取2016年1月-2018年1月我院10个科室的病案管理进行研究。随机抽取1050份病案管理资料为观察组，实施规范化病案管理；抽取同一时期10所科室1100份病案资料管理为对照组，实施常规病案管理；分析两组病案管理方式对病案质量的影响。结果：观察组住院病案平均评分值、病案缺陷指数、整改率等指标明显优于对照组，P＜0.05，有统计学意义。结论：规范化病案管理能够有效提高病案质量，值得在医院各个科室普及。
关键词：规范化病案管理；提高；病案质量；影响
医院各个科室的病案主要作用是记录医疗工作的方方面面，能够正确直观的记载疾病从诊断、质量、治愈等过程，同时也是反映医院服务质量的关键所在[1]。近几年，随着医疗改革的发展，病案管理服务范围也不断扩大，涉及到社会多个行业和领域，所以对医院病案管理提出更高的要求[2]。而为了更好的适应时代的发展，病案管理必须规范化、科学化，提高病案质量。本次研究特选取两组病案资料实施不同的管理研究，现报告如下：
1 资料和方法
1.1 临床资料
选取2016年1月-2018年1月我院10个科室的病案管理进行研究。随机抽取1050份病案资料为观察组，实施规范化病案管理；男性患者550例，女性患者500例，年龄3-90岁，平均年龄（46.58±1.12）岁；抽取同一时期10所科室1100份病案资料为对照组，实施常规病案管理，男性患者600例，女性患者500例，年龄5-88岁，平均年龄（43.65±1.55）岁；两组病案在病情、科室。医务人员等一般资料方面均没有显著的差异，P＞0.05，具有统计学可比性。
1.2 方法
给予对照组常规病案管理，并对管理工作进行评定；观察组在对照组管理的基础上采用规范化管理，具体方式如下：
1.2.1 规范化资料回收
规范化病案管理过程中必须要加强医疗人员的工作责任心，对病案资料实施科学流程管理模式，并明确工作责任，对各个科室的病案实施回收，实施材料回收时必须严谨、按时，做好材料检查，材料回收完毕后医生和护士都要参与资料的审批，从而更好的保证资料的完整性。
1.2.2 规范化借阅程序
病案管理过程中，病案资料入档后应该合理保存，制定科学的借阅程序、每个人必须要严格遵守借阅程序，外来人员不能擅自借阅相关资料，资料借阅必须做好身份登记记录。
1.2.3 数字化管理病案的实施
依据相关文件规定，住院病案资料一般应该保存30年左右。所以病案管理人员必须要将收回的相关资料输入计算机中，并做好标记，方便日后管理。另外，必须要保证检查人员的借阅，减少医院病案管理资金支出，有效缩短管理实践，提高管理效率。
1.2.4 规范化管理
一般情况下，病案室主要负责病案管理工作，病案管理人员应该考虑怎样规范化操作。首先建立科学、规范的管理制度，明确各个工作岗位和职责；做好相关管理人员的培训工作，使他们掌握病案管理知识，提高工作质量；对病案管理各个工作流程实施规范化管理，按照科学的流程开展各项工作，并做好相关配备设计，保证设备性能，为病案管理提供基础。
1.2.5 病案书写规范化
病案质量的提高，必须要严抓病案管理中的质量控制，保证病案资料的及时性、准确性、客观性和完整性，特别是病案首页信息病例讨论记录、病程记录、会诊意见以及查房记录等。医务人员必须规范化书写病例资料避免少填、漏填等情况的出现。病案室人员必须要严格检查每一份出院病案，发现问题及时纠正。从根本上杜绝病例资料的伪造、涂改、盗窃、销毁等，保证病案完整性和真实性。
1.3 观察指标
注意观察记录每个科室得分记录，并进行计算得出平均值，统计病案缺陷率，记录缺陷病案的修改，并评价医生对病案质量控制的态度。
1.4 统计学分析
此次研究采用软件SPSS.20进行数据统计分析，有关计量资料用卡方值检验，并用t检验。如果有P＜0.05，则表示有统计学意义。
2 结果
观察组住院病案平均评分值、病案缺陷指数、整改率等指标明显优于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义，详细数据分析见表1。
表1 两组患者住院病例评分比较
3 讨论
医院运行过程中，离不开准确的医疗信息，而病案中就蕴含有丰富的医院管理信息，必须要重视病案资料，整理病案中原始信息，并进行分析，为医院管理决策提供有力的保证[3]。另外，病案是医疗活动开展的有效凭证，医院必须要重视病案管理，发挥病案在各项工作中的作用。我院领导比较重视病案管理工作，改变以往仅仅重视临床工作，忽略病案管理质量的工作方式，加大了病案管理力度。实施规范化病案管理能够有效提高病案质量，促进医院服务质量的提高。
规范化病案管理，首先要确保病例回收的完整性，在病案日常管理工作中，由于病例回收不全，存在缺页、漏项[4-5]。记录错误以及遗忘签字等现象，给病案管理带来较大困难，影响病案管理人员的时间和精力。所以规范化回收病案是病案管理的重要条件，我院病案室对不完整的病例坚决不能回收，并记录该科室的病例质量成绩中，提高临床科室领导和医护人员对病例的重视。加强对病案资料完整性的管理，保证病案完整回收和归档。其次，规范化病案管理必须要健全病案管理制度，依据卫生部《医疗机构病例管理规定》，我院病案室必须建立规范的病案工作管理制度，比如病案的收集制度、整理制度、病案保管制度、病案复印制度、病案借阅制度、编目工作制度、病案奖罚制度等，增强病案管理人员的法律意识和，明确病案管理者的职责，规范其职业行为，加强病案质量控制，预防不必要的错误出现[6]。另外，要积极发挥电子病案的优势，确保信息的真实性。电子病案是时代发展的需求，采用电子病案管理能快速、准确的找出和检索出相关电子信息，同时用纸质病案作为原始保障，一份完整的病案对医疗信息资源有重要的价值，在目前病案管理中必须要充分利用电子信息档案管理，提高病案管理效率。
本次研究中主要分析规范化病案管理对提高病案管理质量的影响，规范化病案管理能有效提高病案管理质量。在实际工作中通过落实各个方面的病案管理工作、细化管理程序，使病案管理更加细致、完整，让每个管理环节都能够有章可循，使每一位工作人员明确并履行其自身职责，保证病案完整回收，确保病案科学保存。研究结果显示，观察组住院病案平均评分值、病案缺陷指数、整改率等指标明显优于对照组，P＜0.05，提示在病案管理中实施规范化管理方式，能够有效提高病案管理质量，保证病案保存的真实性和完整性。
综上所述，在医院各个科室中充分加强病案规范化管理，明确工作人员自身责任，使他们做好本职工作，准确、规范、科学的的实施病案管理，保证病案的完整性，提高病案管理质量。
参考文献：
[1]吴树明.规范化病案管理对提高病案质量的影响[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2015，（8）：178-178，179.
[2]李红英.归档病案质量缺陷分析和对策[J].贵阳中医学院学报，2013，（3）：323-324.
[3]彭艳，袁洪.试述如何提高病案首页的规范化和科学化[J].中国现代医学杂志，2001，（2）：99-100.
[4]田伟，马娟.电子病案应用中的问题及对策[C].//中国医院协会病案管理专业委员会第十八届学术会议论文集.四川省医学科学院·四川省人民医院，2009：289-291.
[5]赵翠玲.病案质量管理的实践与探讨[C].//中国医院协会病案管理专业委员会第16届学术会议论文集.山东济宁第一人民医院，2007：182-184.
[6]李琴.强化病案管理以适应医保制度的改革[J].医学美学美容（中旬刊），2014，（8）：440-440.
论文作者:李艳
论文发表刊物:《健康世界》2018年17期
论文发表时间:2018/10/12
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