摘要： 目的：为探究新生儿科护理记录书写中存在的问题，并对所有问题进行分析研究。方法：随机抽取2017年12月~2018年12月新生儿科归档护理病历共200例，针对200例病例进行研究分析。 结果：在新生儿科护理记录书写过程中，的确存在着一些大大小小各类的问题。 结论：既然发现了存在的问题，我院必然在第一时间采取有效措施进行解决，
关键词：新生儿科；护理记录；问题及对策
所谓的护理记录在医学生是指护理人员对患者病情观察的记录以及对患者实施护理措施的方式，也许很多人只是简单地将护理记录归纳为形式主义中的一项任务，但其实它是临床护理工作中最重要的组成部分之一，同时也是医学教学、医学科研等方面的重要证据资料。我院相关护理部门针对新生儿护理记录书写中存在的问题及原因进行了分析与探究，并根据不同原因提出了相应的对策实施，全部实验均有我院独自完成，先将报道如下，如有不妥，欢迎指正。
1、资料与方法
1·1一般资料
在随机抽取的200份病例中，其中有早产儿病例90份，足月新生儿病例100份，死亡病例10份。所有的检评内容包括五个部分，它们分别是体温单记录、一般护理记录、危重护理记录、临时医嘱执行记录和长期医嘱执行记录。五个部分检评的内容各不相同，一切以实时数据为准。
1·2方法
在相关护理部门中，组成专门的护理记录质控小组，按照我国自2004年年初正式颁发并实施的《江西省病历书写规范实施细则》（以下简称《细则》）中的相关规定，逐一进行仔细地检查，在检查过程中，要求每一位护理人员都要有所收获，并且在检查结束后进行交流。
1·3结果
在200份护理病历中，相关医护人员发现有62份存在较为明显的问题。在这62份存在漏洞地病例中，有17份时因为存在主观描述现象，即主治医师根据自己的经验进行描述，而不是根据新生儿具体的身体状况；有25份是因为存在填写不全、有个别错别字、简化字等低级错误；有13份病例存在缺乏连贯性的错误，有7份未使用专业的医学术语（检查均根据《细则》中规定实行）。这些问题对于医师而言可能比较正常，但其实有时候恰好是这些不起眼的错误，误导其他护理人员及患儿家属。
2、讨论
（1）相关护理人员的基础知识不扎实：
一些刚进入医院工作不久的年轻护士，在他们的生活学习经验中，对一些知识点的掌握并不是特别牢固，所以当他们进行动手操作时，很难将一些理论知识进行灵活的运用。导致他们在临床实践中对患者的观察和护理重点十分模糊，因此在他们的书写记录中时常会出现记录重点不突出、内容不够准确等缺点。尤其是在新生儿科中，新生儿患者相对于普通患者而言更具有特殊性，但很多年轻护士并不了解，所以当他们对新生儿科患者进行记录的过程中，很可能只是记录患儿的生命特征、皮肤状况等表面的皮毛，从而忽视了对患儿病情变化的记录，整个书写记录中缺乏完整性。
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（2）护士的责任心不强：
上一点我们提到的是年轻护士，这一条我们来谈谈资历较深厚的护士。这一群体的个别护士在上班的过程中容易出现精神状态不好、责任心不强的情况，喜欢支配新来的实习护士。责任心不强导致他们在工作过程中呈现懒散的状态，对患儿平时的观察也较为主观，不够全面，使得护理记录与医疗记录存在不相符合的局面。
（3）语言表达能力较差：
部分护士在生活经验中很少用专业术语与人打交道，导致在工作中也不善于将所掌握的患儿信息进行总结和归纳，护理记录描述拖拉，讲不到重点，很少使用专业的医学术语。这就导致在汇报工作的过程中，护理人员会因为专业术语表达较少而被认定为不够专业，对专业护士而言也是十分不利的。
3、对策
（1）加强护士专业基础知识的学习，提高他们的书写内涵。
建议新生儿科科室定期组织相关医护人员对疾病理论知识进行系统化学习，掌握疾病的临床观察要点、观察方式及途径，这样不仅能够提高他们的观察能力，也能在一定程度上提高医护人员的工作效率。此外，医院还要多多鼓励护士参与各大教授的讲座，在条件允许的情况下进行进修学习，不断提高自身素质和工作的业务水平，从根本上增强自身的护理记录书写水平。
（2）加强护理记录质量的监控，提高书写质量。
医院护理部门需要对护理记录进行检查，质控科每周也要对护理病历进行批阅，并定期对所有护理记录进行讲评，督促护理人员提升自己的业务能力。此外，护理部门还要定期组织护理人员进行书写比赛，目的是提升护士的书写能力，在比赛过后也要给予优胜者奖励，以此激励员工的工作积极性，促进护理记录书写质量的提升。
（3）加强语言基本功训练。
部门护士由于学业原因，在工作中很难习惯于用专业的术语进行书写护理记录，这个是可以通过自身努力而改变的。护理人员一定要严格要求自己，督促自己多看书学习，遇到棘手的问题一定要向专业的主治医师进行请教，多多学习优秀的护理记录，提升自己在语言方面的能力。
（4）加强责任心。
俗话说“医者父母心”，护理人员在工作过程中一定要遵守严格的工作作风，认真观察每一位患儿的生命体征，及时对不良情况进行汇报。对危重患儿的抢救过程一定要与医生的记录一致，时间记录一定要精准到每一分钟。
4、总结
总而言之，新生儿科护理记录书写中存在的问题并不是受到设备或是其他无法挽回的因素影响，而是寻常可以通过自身改变进行改善的问题。其实不仅仅是新生儿科，其他科室的护理人员也要不断提升自己的书写能力，尽可能地减少由于书写错误带来的损失。
参考文献：
[1]殷磊护理学基础北京:人民卫生出版社,2004:428
[2]李良君,万东升.护理记录涉及的法律责任探讨.中华护理杂志，2006,41(3):247
作者简介：刘美玲（1986年7月）性别:女；籍贯:山东省潍坊昌邑市；职称：护理师；学历： 本科；研究方向: 新生儿护理。
论文作者:刘美玲
论文发表刊物:《中国医学人文》2020年5期
论文发表时间:2020/4/23
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