关键词：腹腔高压症；并发症；腔内手术
近些年来，伴随着微创手术技术的高速发展，腹腔高压症镜手术在泌尿系统疾病诊治当中得到了较为广阔的发展空间，泌尿外科大部分的切除和重建手术都能够使用腹腔高压症镜来完成，并且其具有逐渐取代传统开放手术的趋势。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组７例，其中男４例，女３例；年龄48～75岁，平均63.5岁；肾结石３例，肾盂输尿管连接部（ＵＰＪ）结石１例，膀胱癌２例，间质性膀胱炎１例。上述患者入院后完善检查后行手术治疗。３例肾结石患者行经皮肾镜取石术（ＰＣＮＬ）治疗，其中１例既往有肾盂切开取石手术史，１例术中筋膜扩张器穿刺过深致贯穿肾脏，另１例铸型结石较大（约４ｃｍ×３ｃｍ）；３例有共同点，术中视野不清，冲洗液流量较大，手术时间较长，从开始穿刺到手术结束约1.5～2.0ｈ，术中麻醉师发现气道压增高达33～39ｃｍＨ２Ｏ（１ｃｍＨ２Ｏ＝０．０９８ｋＰａ），立刻留置肾造瘘管并结束手术，俯卧位摆回平卧位时发现腹部膨隆明显，腹壁张力明显增高，急查超声提示腹腔高压症积液、肝肾隐窝积液，在同侧麦氏点予以深静脉导管（ＡＲＲＯＷ管）穿刺引流，送ＩＣＵ治疗，测膀胱压达30～35ｃｍＨ２Ｏ，予以禁食、利尿等治疗，出血患者予以输血治疗，患者血尿渐渐变清。３ｄ内腹腔高压症引流管引出量达5000～8000ｍＬ，腹部明显变软，４～５ｄ待引流量＜100ｍＬ后拔除引流管。后患者恢复好。１例ＵＰＪ结石患者欲行输尿管软镜治疗，故先行输尿管镜留置双Ｊ管治疗，但因结石嵌顿及输尿管扭曲，输尿管镜无法通过结石，仅在结石下方留置斑马导丝后退镜推入双Ｊ管，双Ｊ管尾端在膀胱内部分较长，故改膀胱镜下异物钳在膀胱内抓住双Ｊ管尾端后反复向输尿管内推（仍使用输尿管镜灌注泵作为水源），此过程约20ｍｉｎ，留置尿管结束手术后发现下腹部膨隆僵硬，腹壁张力明显增高，麻醉师提示气道压尚正常，急查超声提示腹腔高压症积液，在两侧麦氏点用深静脉导管（ＡＲＲＯＷ管）穿刺引流，当场抽出无色积液约300ｍＬ，并予持续引流。回病房予以禁食、利尿等治疗，２ｄ内引流出4000ｍＬ无色液体，之后引流液明显减少后拔除。患者恢复好，术后ＣＴ提示双Ｊ管未穿出输尿管。２例膀胱癌及１例间质性膀胱炎均行电切手术（间质性膀胱炎电切Ｈｕｎｎｅｒ＇ｓ溃疡），膀胱肿瘤及Ｈｕｎｎｅｒ＇ｓ溃疡均位于侧壁，因闭孔神经反射导致膀胱穿孔，继续手术，２例手术结束即发现下腹膨隆僵硬，腹壁张力明显增高，麻醉师提示气道压正常；１例术后病房膀胱持续冲洗时方才出现下腹明显膨隆，心电监护生命体征均正常，无气促。３例均即刻行超声检查，提示腹腔高压症大量积液，均超声引导下顺利置入（反）麦氏点（膀胱穿孔同侧）深静脉导管持续引流，并予以禁食、利尿等治疗，数天内引流出数千毫升无色液体，之后引流液明显减少后拔除，患者恢复好。
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1.2 方法
1.2.1 生理准备
对患者进行生活、饮食指导。术后需卧床休养，因此在术前患者应锻炼在床上排便。指导患者适时、适量、适宜的进食，以防便秘，若需要则进行灌肠术，以此保证肠道功能有效恢复。对于吸烟的患者，应要求术前2周停止吸烟，同时保证患者进行有效的咳嗽、咳痰，保持呼吸道的通畅。
1.2.2 肠道护理
ＩＶＰ增至15ｍｍＨｇ时，肠系膜血流受阻，肠黏膜屏障功能受损，肠道细菌和内毒素异位，最终导致全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）和多器官功能不全综合征（ＭＯＤＳ）。ＡＣＳ严重时甚至可因供血障碍引起肠坏死。本组１例ＩＣＵ床旁行腹腔减压术时，已发生全小肠坏死。除了早期减压是关键，应重视肠道护理。减少肠内营养或暂禁食，胃肠减压，放置鼻肠管可达到更好的肠减压效果；结肠充气明显时，做肛管排气；无梗阻时可适当使用促肠蠕动药物。肠腔内减压既可改善肠壁血供，也有助ＩＡＰ降低。另外，ＴＰＮ营养液中添加谷氨酰胺和适当使用肠道消毒剂，有利于保护肠黏膜屏障，减少细菌和内毒素异位。
1.2.3 相对适应证
在肾盂成形术当中，已经拥有一定的临床经验和理论研究成果，在上世纪末期的时候，相关专家就开展了这项实验，这一治疗对于肾盂输尿管连接部梗阻的有着重要的意义。在手术过程当中，主要采用的是经腹腔高压症和经腹膜外两种形式，手术的形式也分为两种，一种是离断式，另一种则是非离断式。在国外相关学者的研究当中指出，就同一时期相比较而言，前者成功率为96%，后者成功率为93.4%，并且腹腔高压症镜组具有并发症少的优势。在我国学者的研究当中也明确指出，腹腔高压症镜手术和开放手术相比较具有显著优势，并且将上述两者有效结合，能够在客观上降低腹腔高压症镜手术的难度，极大地缩短了手术时间，并且不会明显增加腹壁创伤，值得临床广泛应用。
2 结果
治疗上，我们采用急诊超声引导下（反）麦氏点置管持续引流的方法，一般当场可抽出数十到数百毫升液体，数日内可引流出数千毫升液体；后续治疗包括使用速尿利尿、禁食等方法。ＰＣＮＬ患者，因患者气道压高，术后使用呼吸机辅助通气，故送ＩＣＵ治疗，其他患者气道压不高，麻醉复苏后送普通病房治疗，加强监护即可。患者均顺利康复，腹腔置管引流操作无明显并发症。
3 讨论
由ＩＡＨ发展至ＡＣＳ是越来越受关注的危重病人严重并发症，主要导致呼吸、循环障碍和肾功能衰竭，并影响腹腔高压症脏器血供甚至肠坏死。除腹部和腹膜后严重创伤、重症腹部外科疾病、手术范围大、止血填塞等原因外，液体复苏治疗中过负荷补液是常见诱因。应重视ＩＶＰ监测，早期腹腔高压症开放减压术是提高ＡＣＳ存活率的关键。
参考文献：
[1]吴丽宝，张国磐．腹腔高压症高压的诊疗体会［Ｊ］． 实用医技杂志，２０１６，２３（３）：２７９－２８０．
[2]吴剑平，郑曙云，刘军，等．微创经皮肾镜碎石取石术后并发腹腔高压症间隔室综合征的临床诊治（附５例报告）［Ｊ］． 感染、炎症、修复，２０１３，１４（２）：１１７－１１８．
论文作者:刘鹤 毛文博 罗林 曹娟莉 张杜平 崔振鹏 刘山
论文发表刊物:《健康世界》2020年5期
论文发表时间:2020/4/22
标签：腹腔论文; 高压论文; 手术论文; 患者论文; 输尿管论文; 膀胱论文; 超声论文; 《健康世界》2020年5期论文;