随着围产医学及新生儿医学的进展,早产儿的病死率显著降低,极低出生体质量及超低出生体质量早产儿的成活率明显提高,而对存活早产儿进行随访的研究结果显示,早产儿神经发育损害发生率明显升高,其生存质量愈来愈受重视[１].为探讨这一问题,我们就２０１０年６月至２０１４年６月期间在我院新生儿科收治的１６８例早产儿的甲状腺功能以及左旋甲状腺素替代治疗、疗效情况进行回顾性分析,现报道如下.
１ 资料与方法
１??１ 一般资料 选取我院２０１０年６月至２０１３年６月收治的早产儿１６８例, 男９０例,女７８例,胎龄２８~３６周,出生体重９００~２５００g.其中胎龄２８~３０周４８例,３０~３２周４２例,３２~３４周４０例,３４~３６周３８例.均除外先天畸形、严重感染、缺氧缺血性脑病、生后窒息、颅内出血等并发症,母亲妊娠期无甲状腺疾病,孕期未服用甲状腺素及抗甲状腺药物. １??２ 方法及诊断标准 对所有病例均在生后３~７d静脉采血２ml,采用化学发光免疫分析法测定血清三碘甲状腺原氨酸(T３)、游离甲状腺素(FT４)、甲状腺素(T４)、促甲状腺素(TSH)(美国贝克曼化学发光仪DXI８００,Beck－man公司).正常参考值:T３１??２~３??４nmol/L、FT４１０??０~３１??０pmol/L、T４５４~１７４nmol/L、TSH０??３４~５??５mIU/L.早产儿暂时性低甲状腺素血症诊断标准:T４及FT４ 降低,T３ 正常或降低,TSH 小于９??１mIU/L[２].
１??３ 治疗 在胎龄为２８~３０周的４８例早产儿中,将诊断为暂时性低甲状腺素血症的４０例患儿作为研究对象,应用随机数字表法随机分为治疗组和非治疗组.治疗组２０例,男１２例,女８例,体重(１１２０±１４５)g;非治疗组２０例,男１１例,女９例,体重(１１６０±１３５)g.两组性别、体重比较均无统计学意义.治疗组予左旋甲状腺素钠(Levothyroxine,L－ T４,５０ug/片,德国默克公司生产)１０ug/Kg,每日１次,从生后第８天开始治疗,于生后第１４天、２１天复查血清FT４、T４、T３ 及TSH 的水平变化,相关指标正常后渐减少用药直至停药.对两组相关指标的变化进行对比分析. １??４ 临床表现评估 对诊断为早产儿暂时性低甲状腺素血症的４０例患儿进行以下临床评估:１)达全胃肠喂养的时间.２)光疗总时间:患儿住院期间根据新生儿黄疸光疗指征对患儿进行光疗[３],各患儿总的各次光疗时间的总和.３)总住院天数.４)神经系统发育评估,应用国内儿科专家鲍秀兰教授修订的新生儿神经行为测定评分法(neonatalbehavioralneurologicalassessment,NBＧNA)进行评估,对评分＜３５分者认为神经系统发育可疑异常[４]. １??５ 统计学方法 所有数据采用均数±标准差表示,采用SPSS１６??０软件进行统计学处理;胎龄与低甲状腺素血症发生率的关系比较应用卡方检验.左旋甲状腺素治疗组与非治疗组两组间的比较应用t检验.P＜０??０５为差异有统计学意义.
２ 结果２??１ 早产儿低甲状腺素血症与胎龄的关系 １６８例早产儿中出现暂时性低甲状腺素血症者８７ 例,发生率为５１??７８％.其中胎龄２８~３０ 周发生率为８３??３３％,３０~３２周发生率为５４??７６％,３２~３４周发生率为３７??５％,３４~３６周发生率为２３??６８％.胎龄越小、发生率越高,见表１.
３ 讨论甲状腺激素对新生儿的生长发育具有重要作用,对各个系统的功能几乎都有影响.近年来随着产科技术及早产儿管理技术的提高,我国早产儿生存率有了显著提高,而早产儿常伴有暂时性甲状腺功能障碍,主要表现为暂时性低甲状腺素血症(transienthypothyroxinemia,TH).已有研究证实TH 是脑瘫、脑白质损伤和认知能力低下的独立危险因素. 早产儿暂时性低甲状腺素血症是否需要服用甲状腺激素治疗尚存在争议.本研究资料显示胎龄２８~３０周的早产儿TH 发生率最高,相对的低甲状腺素血症比较明显,且甲状腺功能低下的临床表现亦较典型,如刺激反应低下、哭声弱、体温偏低、肌张力低下、吸吮无力、黄疸持续时间长、喂养不耐受、不同程度的腹胀等,故本研究选取胎龄在２８~３０周之间的暂时性低甲状腺素血症患儿作为观察对象,探讨左旋甲状腺素治疗的疗效. 早产儿甲状腺功能不成熟,下丘脑调节机制较差,易发生暂时性甲状腺功能低下.胎龄越小、出生体重越低,下丘脑－垂体－甲状腺轴的反馈机制越不成熟,极低出生体重早产儿在出生后第１－２周出现较明显的FT４、T４ 降低,但不伴有TSH 升高,说明部分极低出生体重儿垂体－甲状腺轴机制尚不健全, 不能在甲状腺低下的情况下分泌足够的TSH,成为一过性的甲低,这种甲低被证实与未来的神经系统发育异常有关.本组资料显示生后７天测得的T４、FT４、T３ 水平均偏低,TSH 略偏高,但小于９??１mIU/L,随着日龄增加及下丘脑－垂体－甲状腺轴系统的反馈机制渐成熟,治疗组与非治疗组生后第１４天、第２１天的T４、FT４ 及T３ 水平均较前回升,但治疗组生后第１４天、２１天T４、FT４ 及T３水平均高于非治疗组,且治疗组FT４ 水平在第３周时上升较快,两组间比较差异均有统计学意义. 综上所述,对于胎龄在２８~３０周之间的暂时性低甲状腺素血症患儿可应用小剂量左旋甲状腺素进行干预治疗,治疗期间应该动态监测甲状腺素水平, 避免过度治疗及对下丘脑－垂体－甲状腺轴功能的抑制. 参考文献[１] VolpeJJ??Theencephalopathy ofprematurity－ － braininjury andimpairedbraindevelopmentinextricablyintertwined[J]??SeminPediatr[ Neurol,２００９,１６(４):１６７－１７８?? ２] 缪克凡,段蔚,钱燕,等?? 早产儿暂时性低甲状腺素血症、低三碘甲状腺原氨酸综合征影响因素分析[J]??中华儿科杂志,２０１３,５１(８):６０７－６１１?? [３] 中华医学会儿科分会新生儿学组?? 新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识[J]??中华儿科杂志,２０１４,５２(１０):７４５－７４８?? [４] 宁宁,郭佑民,杨建?? 新生儿脑发育神经学评估方法[J]?? 中国当代儿科杂志,２０１１,１３:７２－７６
论文作者:孟玉秀 曹修丽,通信作者 万玉杰
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/9
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