黑龙江省中医药科学院肾三科 150036
关键词：膜性肾病；中医药；隋淑梅；名医经验
膜性肾病为一病理诊断学名词，根据其发病机制及临床特点的不同，分为特发性膜性肾病和继发性膜性肾病，无明显继发性疾病病因不明称为特发性膜性肾病（IMN）[1]。因其病理表现为弥漫性肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜增厚而得名，是成年人肾病综合征最常见的病因[2]。国外报道其中特发性约占膜性肾病的70%[3]。继发性者多由自身免疫性疾病、感染、肿瘤、药物等引起。隋淑梅教授系省级名老中医，老师多年来致力于膜性肾病的临床和实验研究，经验颇丰，尤擅治各类肾脏疾病，在中医药治疗膜性肾病方面有独特见解，验之临床，疗效颇佳，笔者有幸聆听师教，从导师侍诊，受益匪浅，现将老师治疗膜性肾病经验介绍如下，以飨同道。
一、病因病机
隋老师与临床多数医家一致，认为膜性肾病以水肿、蛋白尿为主要临床表现，可归属中医“水肿”、“尿浊”等范畴。中医学认为水肿是全身气化功能障碍的一种表现。肺、脾、肾气化功能失调，脾为先天之本，主运化、主升清降浊，脾气虚则运化失常、清浊不分，水液代谢失常，或停聚体内阻滞气机，或外溢肌肤发为水肿，脾虚失摄精微失于统摄而发为尿浊，肾为先天之本，主藏精、主水液、主化气，肾气不足，则精无所藏，水无所主，气不化水而肿、精微不固而尿浊；且湿浊停聚体内，日久易化生湿热，湿热又易耗伤气阴、阻碍气机，导致气阴两虚、血瘀内生，使湿瘀交阻更加耗气伤阴，造成恶性循环；由于本病病程较长，且有部分患者应用激素等，日久亦可加重气阴的耗伤。临床上，又由于每个人先天稟赋的不同，气虚、阴虚、气阴两虚乃至阴阳两虚各有偏颇。此外，对于标实之证“湿"、“瘀”、“热”在疾病发展的不同阶段及不同环境之下亦有偏差。
综上所述，脾肾亏虚为膜性肾病的发病之本，瘀水互结、湿瘀阻络为发病之标，瘀血既是本病的病理产物，又可成为新的致病因素，其贯穿病程始终。
二、辨证论治
1.脾气亏虚、瘀水互结证
主症：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，神疲，纳呆或便溏，腰酸腿软，或伴血尿，舌质暗淡胖，脉沉细涩或沉弱。治法：益气健脾，化瘀利水。方药：黄芪地黄汤合四君子汤加减。生黄芪、熟地、生地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、拘杞子、党参、炒白术、炙甘草等）。
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2.气阴两虚、湿瘀阻络证
主症：神疲，面色萎黄或晄白，口中黏腻，纳呆或便溏，腰酸腿软，畏寒肢冷，舌质暗淡，或有瘀点瘀斑，或边有齿痕，苔白腻，脉沉细或沉迟无力。治法：健脾益肾，益气化湿，活血通络。方选参芪地黄汤加减，（生黄芪、党参、熟地、生地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、枸杞子、茯苓）。
三、案例分析
陈某，男，56岁，因突发双下肢水肿，于2013年4月到我院求老师诊治。实验室检查示：24小时尿蛋白定量为4.1g；血生化示：TP：45g/L，ALB：20.6g/L，TCHO：6.5mmol/L，肾功能正常；肾活检病理诊断为Ⅱ期膜性肾病。症状可见神疲乏力，双下肢浮肿，心烦易怒，口苦口黏，大便粘滞，舌质暗，舌苔黄腻，脉弦无力。中医辨证为气虚肝郁，湿热夹瘀。治以益气通络，清利湿热，疏肝理气。方药：生黄芪、川芎、桃仁、红花、法半夏、地龙、僵蚕、水蛭、柴胡、黄芩、炒栀子、茯苓、青风藤、炒薏苡仁、枳实、川牛膝。水煎服。
二诊：双下肢浮肿明显改善，仍时有乏力，心烦易怒，口苦口粘，舌暗苔黄腻，脉弦无力。24小时尿蛋白定量为2.46g，上方去枳实，加荷叶以化湿通络。
三诊：双下肢浮肿消失，心烦易怒明显改善。又述近日腰痛如针刺，固定不移，仍有身倦乏力，口黏口苦，舌脉同上。24小时尿蛋白定量0.92g，上方去郁金、荷叶，加豨莶草、元胡通络止痛。
四诊：腰痛明显改善，仍见乏力，口苦口黏，头颈部多汗，舌脉同上。24小时尿蛋白定量0.85g，上方加淡豆豉，清宣郁热以止汗，水煎服。其后随证加减，复查尿常规、血常规、生化均恢复正常。一年后随诊，24小时尿蛋白定量降至0.04g，嘱患者继续巩固治疗。
从该病例不难看出，患者膜性肾病在病机上本虚标实二大方面。其中，本虚以脾肾气虚为主，而标实以湿热内蕴和瘀水互结为重要方面。此外，病久情怀不畅，郁怒伤肝，以致肝不能协调脾胃升降而失于疏通三焦水道，是其病机中的重要组成部分。故在治疗上，要牢牢抓住补益脾肾固本，清化湿热，化瘀利水，疏肝理气等治标之法。方中重用生黄芪以补脾益肾；以川芎、桃仁、红花、地龙、僵蚕、水蛭、川牛膝活血化瘀；以法半夏、黄芩、炒栀子、茯苓、青风藤、炒薏苡仁、炒槟榔清热除湿；以柴胡、枳实疏肝理气。所遣之药与以上病机与治法恰然相合。尤其是方中贵在以虫类药与藤类药共用，借其长于通经入络之药理特性，而发挥其深搜细剔络中滞留的湿热及瘀水互结之邪的功用，从而获取明显的临床效果。
隋老师认为：脾肾亏虚为膜性肾病发病之本，瘀水互结，湿瘀阻络为标，治疗以扶正祛邪并用为原则，采用健脾益肾、益气化湿、化瘀利水、活血通络方法。我对隋老的学术有了更深的了解。另外，医之大成者，不再一招一式、一方一药的应用，在于对后学的指导作用。其治疗大法，可以相似，大法确立，方向正确后，即可取得疗效。
参考文献：
[1] 王海燕.肾脏病学[M].北京：北京大学医学出版社，2010：1032-1033.
[2] 谌贻璞.肾内科学，北京：人民卫生出版社，2008，52.
[3] 沈庆法.中医肾脏病学[M].上海：中医药大学出版社，2007，1：349.
论文作者:王新伟1,李丽琦2,伊世华3,隋淑梅﹡（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2017年第2期
论文发表时间:2017/3/20
标签：肾病论文; 湿热论文; 水肿论文; 黄芪论文; 茯苓论文; 枳实论文; 地龙论文; 《健康世界》2017年第2期论文;