【摘要】 目的 比较自体血液和纤维蛋白胶对胬肉手术中移行遮盖自体结膜的粘附和愈合效果.方法 将１００例(１００眼)翼状胬肉随机分成２组:I 组(５０眼)用自体血液粘附移植结膜,II组使用纤维蛋白胶粘合移行结膜治疗翼状胬肉,术后随访１２个月,观察两组翼状胬肉异物感、角膜炎上皮生长情况及翼状胬肉复发情况.结果 １００眼中,有３眼失访.剩余９７眼中(I组＝４８眼,II组＝４９眼),在术后第一日出现移植物脱落,需再行手术的,I组中有１眼(２．０８％),II组中有２眼(４．０８％).术后一年出现复发者,I组中有３眼(６．２５％),II组中有４眼(８．１６％).结论 自体血液在胬肉切除联合结膜移植的治疗中具有同纤维蛋白胶相近的治疗效果,有临床应用潜力. 【关键词】 自体血液;自体结膜;翼状胬肉;遮盖治疗【Abstract】objective Toassesstheefficacyofsecuringconjunctivalautograftwithoutglue,usingthepatient’sownbloodatthesurgicalsite,andtocompareitwithusingfibringlueforgraftadherenceinpterygiumsurgery．Methods Asingle－centre,prospective,randomizedcontrolledtrialwascarriedoutin２００eyesofpaＧtientswithprimarypterygiawhowereadvisedpterygiumexcision．EnrolledparticipantswereassignedtoGroupIorIIbyrandomisation．Afterexcisionofpterygium,theyunderwentconjunctivalautograftwithautologousbloodinGroupI(５０eyes)orwithfibringlueinGroupII(５０eyes)．Duringfollow－upof１year,theeyeswereassessedforgraftadherenceandrecurrence．ResultsOfthe１００eyesrandomised,３eyesthatdidnotcompleteintendedfollow－upwereexcludedfromfinalanalysis．Ofthe９７eyes(GroupIn＝４８,GroupIIn＝４９),onthefirstpostoperativeday,１eyesinGroupI(２．０８％)hadtotalgraftdislodgementrequiringregraftingfromanＧothersiteorreattachmentwithglue．InGroupIIalso２eyes(４．０８％)hadgraftdislodgementonthefirstpostoperativedayrequiringregraftingfromanothersite．DurＧingthe１－yearfollow－up,３eyesinGroupI(６．２５％)and４eyesinGroupII(８．１６％)developedrecurrence．ConclusionsFeasibiltyofadherenceofthegraftwithoutglueinpterygiumsurgeryispromisingandhasresultscomparablewiththefibringluetechniqueintermsoflong－termoutcomeandrecurrence,suggestingthepotenＧtialfo【rKaeuytowloorgdosu】sbloodtoreplacefibringlueingraftfixation． Autologousblood;Autologousconjunctiva;Pterygium;Covertreatment 【中图分类号】R２４８．２【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－００２５－０２
翼状胬肉是一种纤维血管样组织,多从鼻侧睑裂区结膜发生,向角膜表面生长,严重时可覆盖中央角膜,对视力影响较大[１].对翼状胬肉的治疗以手术切除为主,自从１９８０><8111><3年开始联合自体结膜移植于翼状胬肉切除术后,胬肉的复发率下降至５．９％,在复发的高危人群中复发率为１６％－３９％[２].结膜覆盖的稳定性直接影响到胬肉的复发率.有研究表明,利用模拟纤维蛋白功能的生物胶粘合结膜移植物,可达到同缝合相近的稳定性,同时炎症反应及复发几率更低[３].然而人自体血液的生理凝集可否达到其模拟物相似的粘合作用, 目前尚未见报道.为此,我科收集自２０１３年１月至２０１４年６月之间所收治的翼状胬肉病患,采用自体血液和纤维蛋白胶两种材料粘合移行覆盖的自体结膜,并将两者的术后效果进行比较分析.
１ 资料和方法
１．１ 排纳标准患者纳入标准为 被诊断为原发性翼状胬肉,年龄区间在１８－８０岁之间.排除标准包括:１)曾接受过眼部手术;２)有严重的眼表疾病;３)已知对纤维蛋白胶成分过敏;４)患者近期内使用过抗凝或抗血小板药物;５)患有血液疾病或者凝集功能障碍. １．２ 患者一般资料 翼状胬肉１００例,基本资料见表１.患者随机分为两组,I 组５０眼利用自体血液凝集固定移植结膜,II组５０眼利用纤维蛋白胶固定移植结膜. １．３ 手术方法 术前均用左氧氟沙星滴眼液滴术眼１天,两组患者手术均在手术显微镜下由同一术者操作完成.奥布卡因表面麻醉,利多卡因局部浸润麻醉,均首先切除翼状胬肉,刮除角膜上皮后,取患者自体结膜覆盖于创面. 两组具体手术方法如下:１．３．１ 自体血液粘合组(I组):用倍诺喜术前局部滴眼２~３ 次,２％利多卡因作局部浸润麻醉.先将翼状胬肉自角膜缘后１~２mm 切开表层结膜,向后分离至泪阜部、剥离翼状胬肉组织并切除.用刀片刮除角膜面残余的胬肉组织, 确保角膜上不残留血管或纤维组织.作角膜缘５×４mm 宽的裸露巩膜区,取术眼颞上方或正上方略大于裸露巩膜面的球结膜移植片(尽量菲薄,不带眼球筋膜组织).巩膜面不作止血或仅于活动性出血较多时利用电凝或灼烧作适当止血.收集术中出血置于巩膜裸露区,静置１分钟,随后将自体结膜平卧于角巩膜创面,剪除多余部分,基底膜紧贴巩膜,轻压３分钟,待纤维蛋白凝结, 自体结膜稳固后,利用钝器配合棉球压迫填塞出血点止血,展平移植片,固定于巩膜裸露面,巩膜和结膜面对合.
１．３．２ 纤维蛋白胶粘合组(II组):同上法切除胬肉.巩膜面适当止血,作角膜缘５×４mm 宽的裸露巩膜区,取术眼颞上方或正上方略大于裸露巩膜面的球结膜移植片(尽量菲薄,不带眼球筋膜组织),取移植片处不作特殊处理.巩膜面作适当止血.在厂商说明的指导下利用蛋白胶进行粘合:取两支无菌１mm 空针管,各抽取纤维蛋白胶的两种成分(Tisseel,Baxter),各滴一滴于植床,随后放置并展平移植片,固定于巩膜裸露面,巩膜和结膜面对合. １．４ 术后处理 术毕眼结膜囊内凃妥布霉素地塞米眼膏,术后每日换药,绷带加压包扎３~５d,每天用重组人表皮生长因子滴眼液及妥布霉素地塞米松眼水滴眼４次/d,门诊随访１２个月. １．５ 治愈标准 角膜上皮覆盖,表面光滑透明,无新生血管或胬肉增生者为治愈,否则视为复发.
１．６ 统计学分析 两组间差异利用Pearson‘s卡方检验比较统计学意义,取P＜０．０５为有差异.２ 结果主要结果评价时间点选择为术后第一天,术后一周及随访一年后. ２．１ 移植后结膜附着效果(表２)评价标准为移植物出现移位,需要再次手术干预.术后第一天,移植后结膜均附着良好,仅有I组中出现１(２．０８％)移植物完全脱离,需再次用纤维蛋白胶固定.II组中有２眼(４．０８)出现移植物完全脱离,需再次手术,取他处结膜再行移植.两组间结果并未出现显著的统计学差异(P＞０．０５). ２．２ 复发率评价(表２)在一年的随访后,I组中有３眼(６．２５％)出现复发,II组中有４眼(８．１６％)复发,两组间复发率亦未出现显著的统计学差异(P＞０．０５). ２．３ 并发症评价统计了移植物牵引在两组中的出现情况.术后一周在I组中有８眼出现了移植物牵引.II组中有１０眼出现了部分移植物牵引情况,其中６眼在术后第一天出现,其余４眼于术后一周出现,然而其牵引程度较轻,并不需再次进行手术干预,观察一个月后,所有出现移植物牵引的患眼牵引灶均松解,并完全上皮化(P＞０．０５).(表３)统计了两组中于术后一天及术后一周出现的移植结膜下出血的情况.术后第一天,两组结膜下出血的情况没有统计学差异,然而在术后一周后结膜下出血的概率I组(５６．２５％)相较于II组_______(２４．４９％)明显升高,差异具有统计学意义(P＜０．０５).
３ 讨论
翼状胬肉是眼科的一种常见疾病,据我国部分地区流行病学调查显示翼状胬肉总患病率３．０１％,农村患病率为５．６５％,城区患病率为１．２９％[４].目前, 翼状胬肉切除联合自体结膜移植术因为既能有效降低术后复发率又不伴有危害视力并发症,已成为手术治疗的主要的方法[５].但是该手术主要是用缝线间断或连续缝合固定自体带有角膜缘干细胞的球结膜瓣,因此对术者显微缝合技术要求较高,而且手术中缝合时间较长,术后患者异物感明显、需要拆除线,而且伴有潜在由缝线引起的如纽扣孔、结膜囊肿、肉芽肿、结膜瓣坏死、巨大乳头状结膜炎等并发症,所以我们采用更简单而又安全有效地固定方法. 纤维蛋白胶是一种生物蛋白制剂,主要成分是纤维蛋白和凝血酶,各成分混合后模拟体内凝血的最后阶段,最终形成稳定的纤维蛋白聚体,最早应用于伤口止血,对机体不产生毒副作用,不引起炎症反应,组织反应性极小,在促进伤口愈合、封闭组织缺损等方面有着良好的作用[６]. 纤维蛋白胶粘贴技术在国外最早应用于眼科,经过近百年的发展,目前在较多临床科室广泛应用,在眼科更是拓宽其使用范围,如球结膜伤口的封闭、角膜伤口的封闭、青光眼滤过泡渗漏的修补、封闭青光眼小梁切除后球结膜瓣以及板层角膜移植的固定等等,粘贴作用可靠,效果较好.在翼状胬肉的治疗方面,有学者将纤维蛋白胶应用于翼状胬肉手术,联合缝线确保移植片固定良好[６].其他研究则在角膜干细胞移植物与巩膜暴露区之间注射薄层纤维蛋白胶治疗翼状胬肉,术后仅１例发生轻微复发且无并发症[７].虽然相对安全有效,然而由于纤维蛋白胶是提取于人类血浆,理论上增加了疾病传播的可能性,尽管尚未有报道HIV、乙肝病毒或朊蛋白病毒等重大病毒通过纤维蛋白胶传播,然而已有研究表明在腹腔和喉部手术中应用纤维蛋白胶后出现了人类细小病毒的感染.同时蛋白胶中含有的小牛抑肽酶,理论上也增加了易敏患者过敏的可能性[８].在一些全身手术中,已发现３例对牛源蛋白过敏,其中一例出现致命症状,因此未获美国FDA 批准,纤维蛋白胶的使用仍属于相对安全领域之外[９].在使用患者的自体血液,杜绝了疾病传播的可能,同时也消除了引发过敏反应及自身免疫病的隐患,同时降低了使用蛋白生物胶的医用成本,也降低了在外源性药物使用过程中感染的可能性.本研究中,两组间的远期结果没有任何统计学差异,提示自体血液在降低胬肉术后的复发率上同纤维蛋白胶有相同的功效,尽管在一周后未使用纤维蛋白胶的患者有明显的植床出血的趋势,然而通过保守治疗能够完全消除症状,并且对远期复发率不产生任何影响.结膜下出血几率增加的可能是由于使用纤维蛋白胶的患者在小牛抑肽酶的作用下,植床处血凝块的降解延缓,从而减少了出血可能[１０].总体说来,自体血在胬肉切除联合自体结膜移植的治疗中,展现出了同纤维蛋白胶相似的粘附作用,增加了患者手术的性能价格比,降低了医疗成本,同时在远期复发率方面也并不劣于纤维蛋白胶,因此,自体血液具有应用于胬肉手术中的临床潜能.参考文献[１] 吕明．翼状胬肉发病机制及治疗研究进展[J]．眼科研究,２００３,２１:４５－９９．[２] KenyonKR,WagonerMD,HettingerME．ConjunctivalautografttransＧplantationforadvancedandrecurrentpterygium．Ophthalmology[J]．１９８５Nov;９２(１１):１４６１－７０．[３] PanHW,ZhongJX,JingCX．ComparisonoffibrinGlueversussutureforconjunctivalautograftinginpterygiumSurgery:Ameta－analysis[J]．Ophthalmology２０１１;１１８:１０４９–５４．[４] 马科,徐亮,张士元,等．北京特定地区翼状胬肉患病率的流行病学调查[J]．中华眼科杂志,２００５,４１(１):６３－６４．[５] 郜小莉．翼状胬肉切除加自体球结膜移植术治疗翼状胬肉临床观察[J]． 吉林医学,２０l０,３１(３０):５３６２－５３６２,[６] SrinivasanS,DollinM,McAllumP,etal．FibrinGlueversussuturesforattachingtheconjunctivalautograftinpterygiumSurgery:Aprospectiveobservermaskedclinicaltrial[J]．BrJOphthalmol２００９;９３:２１５–８．[７] KoranyiG,SeregardS,KoppED．Cutandpaste:anosuture,smallinＧcisionapproachtopterygiumsurgery[J]．BrJOphthalmol２００４;８８:９１１－４．[８] HinoM,IshikoO,HondaKI,etal．TransmissionofsymptomaticparＧvovirusB１９infectionbyfibrinsealantusedduringsurgery[J]．BrJHaematol２０００;１０８:１９４－５．[９] GronerA．Pathogensafetyofplasma－derivedproducts—HaemateP/Humate－P[J]．Haemophilia２００８;１４(Suppl５):５４－７１．[１０] SharmaA,MooreJ．Autologousfibringlueforpterygiumsurgerywithconjunctivalautograft[J]．ContLensAnteriorEye２００９;３２:２０９．
论文作者:孙红艳
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/2/26
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