摘要：目的：探讨临床药师在一例风湿性心脏病合并心房纤颤患者应用华法林药物的抗凝治疗与抗凝管理中的作用。方法：临床药师参与患者应用华法林抗凝治疗方案的制订，分析国际标准化比值（INR）不稳定的原因，调整华法林用量，并进行用药教育以加强自我抗凝管理。结果与结论：患者在应用华法林抗凝过程中出现INR值不稳，临床药师与临床医生讨论治疗方案，对患者进行用药调整及饮食指导，最后者病情好转出院，体现药师在治疗团队中的作用。
关键词：心房颤动、华法林、抗凝管理
1.病例介绍：
患者，女，67岁。主因发作性喘息气紧，多与接触过敏原及冷空气有关，无咳嗽、咳痰、胸痛，曾多次就诊本院，诊断为“支气管哮喘”，予解痉平喘抗炎治疗可好转出院，间断吸入“布地奈德福莫特罗粉吸入剂，一喷/次，早晚各一次”及口服“茶碱缓释片50mg/次，1次/日”。11天前无明显诱因出现静息状态下突发喘息，偶有咳嗽，无发热、咳痰、咯血、胸痛，就诊于当地一家二级医院，输注“左氧氟沙星、甲泼尼龙、头孢哌酮舒巴坦”抗炎治疗，效果不佳。
1978年诊断为风湿性心脏病，1984年就诊山医大附属二院行“二尖瓣分流术”，2004年就诊山医大附属一院行“二尖瓣换瓣修复术”，平素规律服用“华法林3mg,每天一次”，11天前就诊医院据血凝结果调整为“华法林2mg,每天一次”。有“青霉素、链霉素”过敏史。
体温36.8℃，呼吸22次/分，血压146/71mmHg,患者喘息状，全身多处瘀斑，紫癜，听诊双肺弥漫性哮喘音，心率88次/分，律不齐，心头区可闻及开瓣音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢轻度浮肿。辅助检查，胸片示：双肺纹理增重，紊乱，心界向两侧扩大。
入院诊断：1、支气管哮喘急性发作 2、风湿性心脏病，二尖瓣分离术，二尖瓣换瓣术，三尖瓣修复术后，心脏扩大，心功能2级，心房纤颤。治疗上给予华法林2mg，qd，口服；住院第2天，患者双上肢可见多处瘀斑及紫癜，暂停3天华法林。硫酸头孢噻利注射剂2g，静脉点滴，bid;替考拉宁注射剂0.4g，静脉点滴，qd; 硫酸特布他林雾化液2.5mg, 氧化雾化吸入，Q8h; 吸入用布地奈德混悬液2mg，氧化雾化吸入，Q8h; 溴化异丙托品0.5mg，氧化雾化吸入，Q8h; 热毒宁注射剂20ml,静脉点滴，qd; 孟鲁司特钠片10mg,晚饭后口服；枸地雷他定片8.8mg,口服，qd;苏黄止咳胶囊1.35g,口服,tid。住院期间患者的PT及INR值监测情况分别见图1、图2。经过七天治疗，患者凝血功能较前改善，血钾正常，复查胸片示双肺野清晰，纹理正常。患者病情稳定，明日可出院。院外继续华法林片3mg,口服，晚饭后服用。
图1: INR值随用药时间的变化
图2：INR值随用药剂量的变化
2.临床药师的监护点及结果
该患者患风湿性心脏病，二尖瓣分离术，二尖瓣换瓣术，三尖瓣修复术后，心房纤颤使用抗凝药物华法林要密切结合INR值，因此临床药师药学监护的重点是患者对治疗方案选择、药物剂量的影响及减少药物间的相互作用。临床药师与医师共同评估抗凝治疗的可行性，为患者制订治疗方案。患者在院期间INR值曾升高至4.94，临床药师认为与增加华法林的剂量有关，建议医师停用华法林，并与医师讨论暂时停用华法林，INR值恢复至正常后再继续使用。医师接受建议，暂时停用华法林2天后，患者INR值降低到2.37，临床药师与医师讨论重新开始使用华法林，起始剂量为2mg，同时密切监测INR值。第二天测INR值为1.93，调整华法林剂量为3mg。第三天测INR值为，剂量适宜，继续治疗。患者出院后继续监测INR值。
3、讨论：
华法林是全世界应用最广泛的口服抗凝药，主要用于预防及治疗深静脉血栓及及肺栓塞，预防心房颤动、心瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症，也可用于心肌梗死。该药通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ的合成发挥抗凝作用。【1】导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。目前有多种评估方法应用于临床。最佳的抗凝强度为INR为2.0-3.0。
临床药师根据HAS-BLED评分系统（高血压1分，肝肾功能不全各1分，卒中史，出血史或出血倾向，年龄≥65岁各1分，INR波动大2分，药物与酗酒各1分）被认为最为简便可靠的方案。评分为0-2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。本患者评分为3分，根据HAS-BLED评分系统提示为患者出血风险增高。【2】
患者第二天出现双上肢瘀血及紫癜。化验室检查：凝血功能提示凝血时间长：PT值为52.4S,INR值为4.95，药师建议停用华法林，动态复查凝血检查，当INR值恢复至2-3后继续使用该药。患者2004年行“二尖瓣换瓣术及三尖瓣修复术”后，平素规律服用华法林。要注意华法林的引起岀血。服用华法林患者的出血风险与抗凝强度有关，还与患者是否为初始用药还是长期抗凝和是否监测凝血有关。【3】
临床药师根据患者病情较复杂。临床药师查阅《中华人民共和国药典》[4],与华法林合用影响抗凝作用的药物：使用了氯化钾片、螺内酯、阿司匹林，可以降低本品的抗凝作用。与口服降糖药可增加抗凝作用，用药期间要监测凝血功能。
临床药师首先从患者的依从性考虑，在查房时询问患者用药时间、用药剂量、用药方法得知，患者每晚按时吃药，不存在依从性差的问题。
华法林的治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物易产生相互作用，用药期间要密切监测凝血酶原时间和国际标准化比值调整其剂量。
临床药师再次提醒患者服用华法林期间应避免食用富含维生素K的食物如动物肝脏、绿色蔬菜（ 菠菜、生菜、豆角、西兰花等）、豆油、豆奶、橄榄油、绿茶等，以免降低华法林的疗效。不要自行服用或中止任何其他药物，包括水杨酸盐、OTC药品和中草药（如丹参、当归、银杏叶等），避免饮酒。服药期间避免任何可能导致创伤损害的活动或者运动。
临床药师从药学角度参与到临床药物治疗中，是对临床医师药学知识缺乏的有益补充，能够提高医疗团队的整体实力。通过全程参与这例患者的药物治疗并为其提供药学监护，我深深得体会到一名临床药师的价值和意义。我坚信只要临床药师在临床扎实肯干就会大有用武之地。
参考文献：
[1] 《中国医刊》2014年第49卷第1期
[2] 中华内科杂志2013年1月第52卷第1期China J Intern Msd,January 2013.Vol.52,No.1
[3]《心脑血管病防治》2012年6月第12卷 第3期
[4] 国家药典委员会．中华人民共和国药典临床用药须知［Ｍ］．2010版．北京：中国医药科技出版社，2010:681,697,744.
论文作者:秦廷兵
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第1期
论文发表时间:2017/5/18
标签：患者论文; 药师论文; 剂量论文; 药物论文; 心房论文; 凝血论文; 药学论文; 《中国医学人文》2017年第1期论文;