（昆明医科大学第一附属医院甲状腺外科 云南昆明 650032）
【摘要】目的：探讨临床指南为基础的CBL教学法在甲状腺外科实习中的教学效果。方法：选择昆明医科大学2011级本科五年制临床医学专业至昆明医科大学第一附属医院甲状腺外科实习的学生60人为研究对象，根据随机数字表法分为实验组和对照组，实验组由副高级职称医师采用临床指南为基础的CBL教学法，对照组由副高级职称医师采用传统CBL教学法。实习结束后，设计与教学重点关系密切的试题对两组学生进行考核，采用问卷调查统计学生对两种教学方法的满意度。结果：实验组考核成绩为90.6±16.4分，对临床指南为基础的CBL教学法的赞同率为93.3%，对照组考核成绩为73.2±18.7分，对传统CBL教学法的赞同率为70.0%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：临床指南为基础的CBL教学法可提高甲状腺外科实习教学效果，改善学生对实习教学方法的满意度。
【关键词】临床指南；CBL教学法；甲状腺外科实习
【中图分类号】R3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）22-0060-02
临床实习是促进医学生将临床理论知识与技能相结合，培养其临床思维和实践能力的重要过程[1]。甲状腺外科临床实习时间较短，一般2周，涉及的疾病相对较多、较杂且周转较快。传统的实习教学方式以教科书为基础，学生很难在短时间内掌握规范的甲状腺外科诊治知识。如何在有限的时间内激发学生的学习兴趣，让学生掌握更多的规范化的临床知识，为今后独立从事临床工作打下坚实的基础，是临床实习带教过程中亟待解决的一个问题[2]。本文尝试将以临床指南为基础的病例的教学方法应用于专科性较强的甲状腺外科临床实习教学中，以探讨该教学方法对甲状腺外科实习的教学效果。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择昆明医科大学2011级本科五年制临床医学专业至昆明医科大学第一附属医院甲状腺外科实习的学生60人为研究对象，根据随机数字表法分为实验组和对照组，各30人。实验组男16例，女14例，年龄19～22岁，平均21.1±1.9岁；对照组男17例，女13例，年龄19～22岁，平均21.2±2.1岁。两组学生在年龄、性别、入学成绩等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组学生的理论大课由具有高级职称教师完成，有关教材、教学大纲、教学目标、教学时数等均相同。
1.2 方法
实验组由副高级职称医师依据中国版（2012年）《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（下称《指南》），采用临床指南为基础的CBL教学法进行甲状腺外科临床实习带教，即“临床病例设问-临床指南及相关理论学习-讨论-总结”四段式教学，主要程序及实施步骤包括：①设问：结合实习中遇到的甲状腺疾病的临床特点，教师根据学生现有水平及知识结构，以教学大纲的要求为核心，精心设计与临床病例（以疾病为单位：结节性甲状腺肿、甲状腺癌、甲亢）关系密切的问题（围绕病例提出疾病的发病机制、临床表现、实验室检查、诊断及治疗方面的相关问题）。②学习：学生依据病例设问进行相应章节理论知识的学习，同时在带教老师的指导下学习《指南》的相关知识，老师对学生学习中提出的问题进行解答，利于学生的理解和掌握；③讨论：在带教老师的主持下，实习小组的学生围绕病例设问进行讨论，提出各自的观点，通过对病例分组讨论，激发学生的求知欲和探索潜能。④总结：学生讨论完毕，由教师对一些共同性的问题和争议大的疑难问题进行详细分析，总结归纳重点、难点，同时指导临床指南的再学习，完善教学，巩固学生的知识体系。
对照组由副高级职称医师采用第8版《外科学》为基础的传统CBL教学法完成甲状腺外科的临床实习带教，仍然以“设问-学习-讨论-总结”四段式教学，但学习阶段仅限于教科书理论知识的学习，讨论和总结也紧扣教科书进行，部分前沿知识可超于教科书进行讲评，指导学生对临床实践的最终认识。
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1.3 评价方法
实习结束后，设计与教学重点关系密切的试题（分为基础知识题和病案分析题）对两组学生进行考核，批阅试卷、现场问答并进行评分，满分为100分；采用问卷调查统计学生对两种教学方法的满意度，调查项目包括利于提高学习兴趣，调动积极性；利于提高学习兴趣，调动积极性；利于拓宽学习思路，知识的学习；利于培养自学能力和协作精神；利于缓解你与患者沟通的压力；利于所学知识的理解、记忆和联系；利于所学知识的系统化掌握；利于提高综合分析的能力；利于提高对疾病的诊治能力；利于培养临床思维分析和解决问题的能力；利于加强师生沟通，增强师生互动；实习过程中是否愿意接受以指南为基础的CBL教学，分为赞同、反对、无所谓。
1.4 统计学方法
应用SPSS软件进行数据分析，计量资料采用成组t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组学生实习结束后考核成绩比较
实验组考核成绩为90.6±16.4分，对照组为73.2±18.7分，两组成绩差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 学生对两种教学方法的满意度比较
实验组对临床指南为基础的CBL教学法的赞同率为93.3%，对照组对传统CBL教学法的赞同率为70.0%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。
3.讨论
传统的医学教育模式是以教科书授课为基础，以教师“教”和学生“记”为主的教学模式，医学知识大多枯燥乏味，学生单靠死记硬背，忽视了学生的主动性、趣味性，学生始终处于被动地位，临床实践中对知识的运用能力差，不易形成横向思维[3]。同时目前医学知识发展更新很快，而教材上的知识点更新速度相对滞后，高校知识传播相对不足，不能满足学生临床实习的需要。
CBL是基于以问题为基础的学习发展而来的教学模式，其核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的教学方法[4]。可提高学生学习的主动性，充分发挥学生的主体作用，培养学生的自我学习能力和创新能力，帮助学生尽早形成临床思维，为医学生快速进入临床角色打下坚实的基础。
临床指南是通过系统综述生成的证据以及对各种备选干预方式的利弊评价之后提出的最优指导意见。临床指南的制定采用循证医学的原则和方法收集相关的研究证据，并经专家充分讨论后获得的结果，由医学专业权威机构或学术团体负责发布[5]。临床指南具有系统性、全面性和规范性的特点，对于培养实习医师形成规范的诊治理念具有重要意义。制定指南是目前世界的流行趋势，指南往往代表了临床实际工作的较高水平，通常会说明如何诊断或处理患者才是最好的。按照诊治指南进行疾病的诊断和治疗已经成为临床工作的共识。目前已有学者在内科学、肿瘤学教学中开展指南为基础的教学，但并未见用于甲状腺疾病教学中的相关报道。
本文在甲状腺外科实习中开展以中国版（2012年）《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》为基础的案例教学模式，将临床病例与课程相关理论知识结合起来，更具有趣味性，可调动学生的学习兴趣，通过围绕病例设问并分组进行讨论，教师辅助引导、启发等方式学习理论知识，引导学生积极参与到学习过程中，使学生不再单纯地停留在记忆理论知识上，能够掌握正确的临床思维能力和推理方法，正确理解和运用所学知识，并提高学生分析问题及解决问题的能力[6]。在实践中指导学生学习《指南》，可弥补传统理论教学的不足，有利于学生学习和掌握最新进展，澄清模糊认识，还有助于培养学生循证医学思维，做到原则性和灵活性相结合，培养规范化的诊疗思维，对患者采取最适宜的诊疗措施。同时以诊治指南为基础的案例教学模式还可提升学生的自学能力、沟通交流能力和团队协作能力，为其将来进入临床工作奠定坚实的基础。本文结果显示，实验组考核成绩和对临床指南为基础的CBL教学法的赞同率均高于对照组（P＜0.05），提示，临床指南为基础的CBL教学法可提高甲状腺外科实习教学效果，有效改善了学生对实习教学方法的满意度。
【参考文献】
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[6]金凤华.病例分析法在甲状腺教学中的应用策略探讨[J].科学中国人,2015,32:209-211.
昆明医科大学2014年校级教研教改项目（2014JY-Y-39）
论文作者:苏艳军,程若川,张建明,刁畅,钱军,杨婷婷
论文发表刊物:《心理医生》2016年22期
论文发表时间:2016/11/29
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