辽宁省人民医院 110016
摘要：目的 探讨初诊2型糖尿病（T2DM）住院患者经胰岛素泵强化降糖治疗血糖达标后，选用预混胰岛素门冬胰岛素30维持降糖治疗的可行性。方法 选择经胰岛素泵强化治疗1周后，血糖控制达标的初诊T2DM 住院患者64例，分为观察组（32例）、标准组（32例）。标准治疗组给予基础胰岛素联合餐时门冬胰岛素皮下注射降糖治疗，观察组给予门冬胰岛素30注射液早、晚餐前各一次皮下注射降糖治疗。两组患者均同时给予二甲双胍0.5克每日三次口服。随访1年，每3个月门诊复查1次，观察两组患者空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）控制情况、缓解率、β细胞功能的变化情况。结果 两组治疗后HbA1c、BMI均低于治疗前（P＜0.05），但两组治疗后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后 HOMA-IR均低于治疗前，HOMA-β均高于治疗前，两组治疗后比较差异无统计学意义（P>0.05）。随访1年过程中，两组在糖尿病缓解率上无显著差异（P>0.05）。结论 新诊断T2DM住院患者短期胰岛素泵强化治疗，出院时改用门冬胰岛素30注射液皮下注射对改善胰岛功能的效果与基础胰岛素联合餐时胰岛素皮下注射相当，可减少患者胰岛素注射次数，减轻患者痛苦，提高患者依从性。预混胰岛素可作为新诊断2型糖尿病患者出院后维持用药的选择。
胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能缺陷是高血糖发生、发展的主要推动力，随着2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）病程进展，β细胞功能呈下降趋势。而高血糖所致的葡萄糖毒性和脂代谢紊乱所致的脂毒性是胰岛β细胞功能持续性下降的重要原因。大量研究表明胰岛素强化治疗可将血糖控制到理想水平，防止或延缓慢性并发症的发生。《中国2型糖尿病诊疗指南》建议，初诊 T2DM 患者糖化血红蛋白（HbA1c）＞9%或空腹血糖（FPG）≥11.1 mmol/L时，应予胰岛素泵强化降糖治疗2周[1]。但由于患者经济条件、患者病情个体化差异、住院时间等多重因素影响，超过50%的新诊断T2DM 患者并不能通过住院期间短期胰岛素泵强化治疗获得长期的血糖控制[2]，出院时后续降糖治疗方案的选择便成了值得探讨的问题。本研究采用胰岛素泵强化治疗新诊断T2DM住院患者，使之在短期内血糖控制达标，然后分为基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗组和门冬胰岛素注射液30治疗组，两组患者均给予二甲双胍0.5克日三次餐中口服，随访1年，比较干预前、后糖化血红蛋白（HbAlc）、胰岛β细胞功能、胰岛素敏感性等相关指标，旨在探讨新诊断T2DM 患者短期胰岛素泵强化治疗后后续治疗方案的选择。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年10月-2016年6月于辽宁省人民医院内分泌科住院的初诊T2DM患者。纳入标准：① 采用WHO 1999年糖尿病诊断标准，年龄18～70岁；②初诊的 T2DM 患者，空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）≥11.1mmol/L 或糖化血红蛋白（HbA1c）≥9%；③入院前未正规治疗，从未接受口服降脂药、降糖药或胰岛素治疗。排除标准：①1型糖尿病或其他类型糖尿病；②糖尿病有严重急性并发症或伴发如酮症或酮症酸中毒、高渗性昏迷、严重应激状 态在半年内；③严重肝、肾功能受损患者和严重心肺 功能不全患者；④有影响血糖的各种疾病（如甲状腺功能亢进症、皮质醇增多症等）；⑤怀孕或哺乳期妇女；⑥接受糖皮质激素治疗或激素替代治疗者；⑦胰岛素过敏患者。本研究方案获得辽宁省人民医院伦理委员会批准，试验遵循了赫尔辛基宣言，所有受试者均自愿参加并签署了知情同意书。
1.2研究方案
入院后，记录研究对象的性别、年龄、身高（W）、体重（H）、血压（BP）、腰围（W C），并计算体重指数（body mass index，BMI）。分别于胰岛素泵强化治疗后改用出院维持治疗方案前（治疗前）和随访1年时（治疗后），采集空腹静脉血，检测FPG、PBG、HbA1c及空腹C肽（FCP）。新诊断2型糖尿病于胰岛素泵治疗前由糖尿病专科医生及糖尿病专职护士进行糖尿病教育、给予患者糖尿病标准热卡饮食，相对固定每日体力活动。采用美敦力胰岛素泵（minimed）712 泵治疗，胰岛素（门冬胰岛素注射液，商品名诺和锐，丹麦诺和诺德公司生产，规格每支300u）起始剂量每日0.5~0.8u/kg，其中50%为基础量，50%为餐前大剂量，按照3餐 1/3、1/3 及 1/3 分配。胰岛素泵剂量调整均由内分泌专科医生进行。血糖控制目标：FPG≤6.0 mmol/L、2h PG≤8.0 mmol/L。1周内将血糖控制达标，摘除胰岛素泵，根据患者意愿、血糖结果、胰岛素泵用量及初始病情综合判断，选择后续治疗方案。
撤泵后，接受基础胰岛素联合餐时胰岛素皮下注射治疗方案的患者入选为标准组，接受门冬胰岛素30早、晚餐前皮下注射方案的患者入选观察组，胰岛素具体用量根据停止胰岛素泵强化治疗时胰岛素用量计算。所有患者均给予盐酸二甲双胍口服，0.5 g/次、3次/d。出院后进行随访1年，每3个月门诊复诊1次。
1.3 相关指标计算
BMI=体重（kg）/身高2（m2）；用稳态模型（HOMA）计 算胰岛β细胞功能（homeostasis model assessment-pancreatic β cell，HOM A-β）及胰岛素抵抗指 数（homeostasis model assessment-insulin resistance，HOMA-IR）：HOMA-β=20×空腹胰岛素/（空腹血糖-35）；HOM A-IR=空腹血糖×空腹胰岛素/22.5。
1.4 随访
糖尿病缓解定义为：停用胰岛素泵治疗后，仅通过生活方式改善，未使用降血糖药物治疗情况下 FPG<70. mmol/L，2h PG<100.mmol/L。出院后进行随访1 年，每3个月门诊复查1次。复查时抽取空腹静脉血行100g标准馒头餐试验，0、120min 取血检测血糖、胰岛素及C肽水平。并检测 HbA1c、FPG 及2 h PG水平，记录体重变化。
1.5 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料进行正态检验，正态分布变量用均数±标准差（）表示，计数资料用% 表示。治疗前后比较用配对 t 检验，计数资料及率的比较用χ2检验，P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料分析
62例初诊T2DM患者完成了本研究，其中男性27例，女性35例，失访2例。年龄分布32-70岁。两组患者在性别、年龄、BMI、FPG、PBG、HbA1c等方面无统计学差异。见表1。治疗前后两组患者FPG、2h PBG、HbA1c及BMI变化见表1。
表1 两组治疗前后FPG、HbA1c及BMI比较（）
注：与本组治疗前比较，*P<0.05
2.2 随访期间两组患者血浆糖化血红蛋白控制情况，见表2.
表2 随访3、6、9和12个月2组糖尿病患者糖化血红蛋白控制情况
注：P值：随访治疗后3、6、9 和12个月2组糖尿病缓解率比较
3 讨论
UKPDS 研究[2]发现，T2DM患者在初次诊断时大约五成的β细胞已经丧失功能，并且以后以每年45%的速度下降。而“高糖毒性”和“脂毒性”是胰岛β细胞分泌功能损伤的主要因素。因此尽早的纠正高血糖状态，减轻葡萄糖毒性和脂毒性，逆转高血糖对β细胞的损伤，最大限度恢复β细胞功能对初诊T2DM尤为重要。胰岛素泵强化治疗模拟胰岛素生理性分泌模式，可迅速有效地控制血糖，解除高血糖对胰岛β细胞的毒性作用，改善高血糖诱导的胰岛素抵抗，还能使胰岛β细胞得到休息，促进其修复，逆转其早期功能性损伤[3]。但UKPDS研究结果也表明，对初诊T2DM患者单纯给予短程胰岛素泵强化治疗后，后续仅凭控制饮食、加强运动并不能获得长期血糖控制。有研究者调查发现我国 T2DM 患者 HbA1c总体达标率低，大部分患者在胰岛素泵强化治疗后仍需积极个体化治疗[4]。但因患者发病年龄、病程长短、胰岛素泵胰岛素用量等个体化差异较大，对于胰岛素泵强化降糖治疗后后续治疗方案选择无统一标准。
本研究对64例初诊时血糖水平较高T2DM患者给予胰岛素泵强化治疗2周，然后根据病情及患者意愿分为基础胰岛素联合三餐餐时胰岛素组和门冬胰岛素30注射液每日两次皮下注射治疗组，两组患者均同时给予了二甲双胍口服，并根据血脂情况给予了相应的降脂药物治疗。两组患者在胰岛素泵强化降糖治疗前年龄、性别、BMI、空腹及餐后血糖、血浆糖化血红蛋白基线情况一致。入组后随访1年期间，结果发现，两组患者体重指数较治疗前显著改善。随访3、6、9个月，两组患者血浆糖化血红蛋白控制情况显著不同，随访3个月时，观察组患者血浆糖化血红蛋白控制水平劣于标准组，这可能与观察组患者在出院后应用预混胰岛素，脱离专科医生指导，不能较好地自行调整胰岛素剂量有关。但是，随访时间延长，观察组血浆糖化血红蛋白控制状况逐渐优于标准组。根据随访期间患者自行停用胰岛素次数统计结果推测，这可能与标准治疗组部分患者因胰岛素注射次数较多，难以严格坚持治疗方案有关。
随访1年，两组患者BMI、胰岛功能较治疗前均显著改善，两组患者胰岛功能在治疗前后比较均无统计学差异。随访1年时，观察组患者糖尿病缓解率优于标准组，两组比较虽无统计学差异，但观察组患者胰岛素注射次数显著少于标准组，减轻了患者痛苦，改善生活质量，为患者节约了治疗成本。
综上所述，对初诊 T2DM 患者短期胰岛素泵强化治疗后，使用基础胰岛素联合餐时胰岛素皮下注射或门冬胰岛素30皮下注射均能较好地控制血糖水平，改善胰岛功能，但预混胰岛素皮下注射更方便。新诊断2型糖尿病患者短期胰岛素泵强化降糖治疗，预混胰岛素是患者出院后维持治疗的选择之一。
参考文献：
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[3]Ninomiya K，Kitano S，Yoshida T，et a1．Comparison of pneumoperitoneum and abdominal wall lifting as to hemodynamics and surgical stress response during laparoscopic cholecystectomy [J]．Surg Endose，1998，12（2）：124—128.
[4]郭晓蕙，纪立农，陆菊明，等．2009 年中国成人2型糖尿病患者口服降糖药联合胰岛素治疗后血糖达标状况调查[J]．中华糖尿病杂志，2012，4（8）：474-478．
论文作者:吕川,孙媛媛,于轶楠,王笑烨,梁丽
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第14期
论文发表时间:2018/8/16
标签：胰岛素论文; 患者论文; 血糖论文; 两组论文; 胰岛论文; 胰岛素泵论文; 糖尿病论文; 《中国误诊学杂志》2018年第14期论文;