(昆明医科大学第一附属医院内分泌一科， 云南 昆明 650000)
【摘要】糖尿病已经成为了世界范围内一个公共的健康问题。抑郁症，是一种患病率高、复发率高的精神疾病。美国、欧洲，包括中国2型糖尿病诊治指南明确提出关注糖尿病的心理健康，进行精神疾病的筛查。抑郁症和糖尿病的共病可以看作是精神/身体共病的典型例子。两种疾病发病率不断上升，增加了患者的致残、致死率。更多的研究发现他们之间有着共同的发病机理，包括共同的炎症通路、下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴功能障碍、自主神经、免疫系统、遗传和行为因素。
【关键词】糖尿病、抑郁症
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）12-0205-02
1.抑郁症及糖尿病共病之间的流行病学及相关风险
目前抑郁症（MDD）、糖尿病（DM）的发病率比其他精神疾病和其他非传染性疾病的发病率增长更快。在2017《中国糖尿病防控专家共识》公布了，我国糖尿病患者人数近1亿，患病率为9.7%，呈快速增长趋势。糖尿病为终生性疾病，长期饮食控制、药物或注射胰岛素造成了生活上的不便，加之长期的高血糖及相关并发症的出现，使患者经济及精神压力增加、生活质量下降，导致DM患者的精神疾病发病率较高。而抑郁症通常出现在成人早期生活中，与自我忽视和自卑有关，这可能会增加不健康生活方式的风险，进而增加2型糖尿病的风险。目前糖尿病患者的抑郁症发病率在10%到15%之间，大约是非糖尿病患者抑郁症患病率的两倍[1]。
2.病理生理基础
MDD和DM之间的关系是复杂的，共享的生物学机制是他们之间联系的基础，共同机制包括固有免疫的过度激活导致细胞因子介导的炎症反应、下丘脑垂体-肾上腺(HPA)轴、昼夜节律和胰岛素抵抗、遗传等因素。
2.1免疫与炎症
许多研究表明，免疫激活、炎症是抑郁与T2DM双向关系中关键的共同因素，炎症与这两种疾病的发生均有关。Haapakoski等人[2]在2015年的荟萃分析包括58项研究，观察到MDD患者的炎症标志物水平显著升高，如C反应蛋白(CRP)和白细胞介素(IL)-6。细胞学研究发现较高浓度的促炎细胞因子可以导致胰腺β-cell凋亡和胰岛素抵抗。而HPA轴可以因细胞因子血清浓度的升高而被激活，从而将色氨酸-犬尿氨酸途径激活，从而减少5 -羟色胺的生成。临床观察发现，伴发抑郁症状和认知障碍的患者常常存在细胞因子水平的异常。
2.2 下丘脑垂体-肾上腺(HPA)轴
下丘脑垂体-肾上腺(HPA)轴可以在生理或心理压力状态下被激活，使下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)，进一步促进垂体前叶释放促肾上腺皮质激素(ACTH)，而ACTH可以使肾上腺释放皮质醇（COR），皮质醇的升高，导致糖代谢失调，血糖升高。使体内的糖皮质激素产生过量，与海马的糖皮质激素受体结合，损伤海马及丘脑蓝斑核，从而导致认知障碍、情绪低落及睡眠障碍等症状，长期存在可引发抑郁症[3]；此外，高糖皮质激素水平，减弱了海马对HPA轴的负反馈，形成恶性循环。HPA轴的激活，使交感神经系统兴奋，促进白细胞介素-6以及儿茶酚胺释放。如果压力长期存在，可能损害HPA轴的反馈机制，使皮质醇、儿茶酚胺和炎症标志物的水平长期升高。HPA轴的功能涉及认知和代谢调节等多项生理病理过程，T2DM和抑郁症患者均存在HPA轴亢进[3]。因此，HPA轴的激活被认为是DM和MDD的共有病理机制。
2.3 遗传
糖尿病已证实与遗传有关，近几年抑郁症发现也与遗传有相关；有研究观察到抑郁和糖尿病之间具有中等遗传相关性，r=0.19(虽然广义CI为0 – 0.46)[4]，2型糖尿病与抑郁的单核苷酸多态性有一定相关性。一些研究通过共同的遗传变异来解释抑郁症和糖尿病之间的关系，这种变异会使个体更易患这两种疾病。而Clarke等人[5]在21516人中对MDD和之前发现的11个与T2DM相关的SNP进行关联分析，只发现rs6808574的A等位基因与MDD呈负相关。目前研究的结果，暂时很难为T2DM和MDD之间的关系建立遗传基础。
2.4 高血糖
血糖升高会影响到情绪状态，而血糖波动和持续的高血糖，都可能与2型糖尿病的抑郁发展有关。高血糖可以直接影响内源性葡萄糖水平，这些高细胞内葡萄糖水平可以激活多醇通路，从而诱导氧化应激和高级糖基化终产物(age)的增强形成，两者都可能导致神经损伤，最终可能导致抑郁[6]。此外，皮质激素水平升高也与高血糖有关，如前所述，皮质激素与抑郁症的发生有关。最近的横断面数据表明，由于长期的高血糖与通过诊断性访谈评估的重度抑郁障碍独立相关，这一结论支持高血糖在抑郁症的发展中起了一定作用。
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3.糖尿病共病抑郁症的危害
抑郁症的存在与糖尿病相关并发症的高发生率、致残率及寿命缩短相关。当糖尿病与抑郁症共存时，DM患者的死亡率, 尤其是自杀率显著增加。林 [7]和冈萨雷斯等人[8]观察到，抑郁与不坚持健康饮食、体育活动和药物治疗之间存在显著的负相关。荟萃分析显示，患有抑郁症的糖尿病患者心血管疾病死亡率显著增加39%[9]..因此，抑郁可能对血糖控制产生负面影响，糖尿病并发症的风险增加，同时增加了糖尿病患者的死亡率。
4.糖尿病与抑郁症诊疗进展
早期、有效的诊断与治疗对于共病来说尤为重要。 Alonso等人[10]研究显示，欧洲各国大多数糖尿病患者( 92 % )接受常规治疗，近一半的精神疾病患者没有接受适当的治疗，患有抑郁症并接受治疗的2型糖尿病患者的百分比更低。研究显示，心理治疗干预，包括与糖尿病教育相结合的治疗，对抑郁症症状及血糖控制有中到大的影响。因此，对于抑郁症治疗必须与治疗糖尿病和改变不良健康行为（如久坐不动、肥胖、吸烟等行为）同时进行。我们临床中应该重视对糖尿病患者进行抑郁症的常规筛查，对抑郁症和糖尿病潜在病理生理学机制进行更深一步研究，最终能早期预防与诊治2型糖尿病和抑郁症。
参考文献
1.Lloyd CE, Roy T, Nouwen A, Chauhan AM. Epidemiology of depression in diabetes: international and cross-cultural issues. Journal of affective disorders. 2012;142 Suppl:S22-9.
2.Haapakoski R, Mathieu J, Ebmeier KP, Alenius H, Kivimaki M. Cumulative meta-analysis of interleukins 6 and 1beta, tumour necrosis factor alpha and C-reactive protein in patients with major depressive disorder. Brain, behavior, and immunity. 2015;49:206-15.
3.Keller J, Gomez R, Williams G, Lembke A, Lazzeroni L, Murphy GM, Jr., et al. HPA axis in major depression: cortisol, clinical symptomatology and genetic variation predict cognition. Molecular psychiatry. 2017;22(4):527-36.4.21425899Scherrer JF, Xian H, Lustman PJ, Franz CE, McCaffery J, Lyons MJ, et al. A test for common genetic and environmental vulnerability to depression and diabetes. Twin research and human genetics : the official journal of the International Society for Twin Studies. 2011;14(2):169-72.
5.Clarke TK, Obsteter J, Hall LS, Hayward C, Thomson PA, Smith BH, et al. Investigating shared aetiology between type 2 diabetes and major depressive disorder in a population based cohort. American journal of medical genetics Part B, Neuropsychiatric genetics : the official publication of the International Society of Psychiatric Genetics. 2017;174(3):227-34.
6.Chen G, Xu R, Wang Y, Wang P, Zhao G, Xu X, et al. Genetic disruption of soluble epoxide hydrolase is protective against streptozotocin-induced diabetic nephropathy. American journal of physiology Endocrinology and metabolism. 2012;303(5):E563-75.
7.Lin EH, Katon W, Von Korff M, Rutter C, Simon GE, Oliver M, et al. Relationship of depression and diabetes self-care, medication adherence, and preventive care. Diabetes care. 2004;27(9):2154-60.
8.Gonzalez JS, Peyrot M, McCarl LA, Collins EM, Serpa L, Mimiaga MJ, et al. Depression and diabetes treatment nonadherence: a meta-analysis. Diabetes care. 2008;31(12):2398-403.
9.van Dooren FE, Nefs G, Schram MT, Verhey FR, Denollet J, Pouwer F. Depression and risk of mortality in people with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. PloS one. 2013;8(3):e57058.
10.Alonso J, Codony M, Kovess V, Angermeyer MC, Katz SJ, Haro JM, et al. Population level of unmet need for mental healthcare in Europe. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 2007;190:299-306.
基金项目：SIRT1在2型糖尿病合并抑郁症中的作用和机制研究 2018FE001 (-209)
论文作者:徐兆,史丽
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第12期
论文发表时间:2019/3/12
标签：抑郁症论文; 糖尿病论文; 肾上腺论文; 炎症论文; 抑郁论文; 下丘脑论文; 糖尿病患者论文; 《中国医学人文》2018年第12期论文;