（上海市松江区泗泾医院内科 上海 201601）
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）12-0087-02
1.临床资料
1.1 病史资料
患者女性，89岁，于2016年7月15日14时来本院急诊，主诉“反复胸闷、心悸20年余加重半天伴嗜睡”。患者于20年前起反复出现胸闷、心悸不适，伴活动后气促，休息后好转，在外院就诊，查EKG：心房颤动、ST-T改变，予改善心肌供血、扩冠脉（单硝酸异山梨酯 50mgqd）、抗凝（华法令 1.25mgqd）等治疗后症状有好转，近期不规则服用“保心丸”等药物治疗，日常生活能自理。本次患者2016年7月15日清晨饭后感胸闷、心悸症状再次发作，且较前加重，伴咳嗽，无明显咳痰，活动后有气喘不适，后出现嗜睡状态。家属送至我院急诊求治，当时血压：88/52mmHg，急诊头颅CT：皮层下动脉硬化性脑病，右侧基底节腔隙灶，血常规：WBC 9.75×109/L，RBC 2.90×1012/L，HGB 91g/L，PLT 91×109/L↓，N 93.2%，CRP 24.00mg/L。尿素17.42mmol/L；肌酐315umol/L；尿酸432umol/L；血钾8.03mmol/L。心梗三项：肌红蛋白＞600ng/mL↑，肌钙蛋白：1.65ng/ml↑，肌酸激酶MB同工酶：21.07U/L↑。心肌酶谱：谷草转氨酶62u/L，乳酸脱氢酶407U/L；肌酸激酶1370U/L；凝血功能：PT、INR、APTT、TT、FIB无明显异常；D-D二聚体19.50ug/mL。予以抗休克、利尿、减轻心脏负荷等治疗后稍有好转，为进一步治疗，拟“急性非ST段抬高型心肌梗死心律失常（心房颤动）心功能IV级心源性休克高钾血症”收入院。
患者有高血压病史10年，血压最高达190/110mmHg，近期较规律服用“科素亚 100mgqd”控制血压，血压随访情况不详。
患者有慢性胃炎病史30余年，平时不规律服用吗丁啉、奥美拉唑等，没有做胃镜检查。有肾功能不全病史5年，未规则治疗（具体不详）。原有血吸虫病史。
1.2 入院诊断
1.2.1急性非ST段抬高型心肌梗死 心律失常（心房颤动），心功能IV级，心源性休克。
1.2.2高血压3级
很高危。
1.2.3社区获得性肺炎
1.2.4肾功能不全 高钾血症
1.2.5慢性胃炎
1.2.6血小板减少症
1.3 辅助检查
2016年7月15日心电图：慢房颤 右束支传导阻滞。
2016年7月16日：血常规：白细胞 11.42×109/L；红细胞2.99×1012/L；血红蛋白96g/L；血小板计数87×109/L↓； D-D二聚体14.41ug/mL↑。全腹部CT平扫：胰腺多发囊实性病变。胆囊增大，胆总管扩张。双肾囊性病灶。部分结肠壁钙化。左侧腹股沟疝。
心电图：窦性心律，V1呈Sr型，T波变化，Q-T延长。
2016年7月17日：随机葡萄糖6.63mmol/L；血管紧张素：醛固酮314.33ng/ml，余正常。甲状腺功能：7.79IU/mL；抗甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)14.6IU/mL；促甲状腺素受体抗体 0.51IU/L；降钙素原 1.030ng/ml。
胸腔CT：两肺散在纤维条索影；右侧少量胸腔积液及两侧胸膜
局部增厚；部分主动脉壁及冠状动脉壁钙化。
心电图：窦性心律，电轴左偏。
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2016年7月18日肿瘤指标：均正常。
2016年7月19日心电图：窦性心律，左前半阻滞，T波异常。
血常规：白细胞 7.50×109/L；红细胞2.73×1012/L；血红蛋白86g/L；血小板计数84×109/L↓；中性粒细胞百分比 92.9%；C-反应蛋白9.00mg/L。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶3.36ng/ml；肌红蛋白345.2000ng/ml；肌钙蛋白0.15ng/ml。谷草转氨酶 214U/L；乳酸脱氢酶581U/L；肌酸激酶1281U/L。
电解质：钾2.94mmol/L↓；肝功能：谷丙转氨酶372U/L；谷草转氨酶218U/L；碱性磷酸酶52U/L；γ-谷氨酰转移酶12U/L；总蛋白55.1g/L；白蛋白33.4g/L；球蛋白21.7g/L；白球比例1.5；总胆红素6.2umol/L。
2016年7月22日：血常规：白细胞7.03×109/L；红细胞 2.40×1012/L；血红蛋白78g/L↓；血小板计数104×109/L；中性粒细胞百分比 83.2%；C-反应蛋白 8.00mg/L。
心电图：窦性心动过速，室上性早搏，T波低平。
血培养2次：均正常。
2016年7月25日血常规：白细胞7.95×109/L；红细胞2.40×1012/L；血红蛋白78g/L；血小板计数157×109/L；中性粒细胞百分比 81.7%。心肌酶谱：乳酸脱氢酶 344U/L；肌酸激酶156U/L；肌酸激酶同工酶4.15ng/ml；肌红蛋白179.5000ng/ml；肌钙蛋白0.09ng/ml；N-端脑利钠肽前体3358pg/ml。出凝血时间：凝血酶原时间(PT)14.0秒；国际标准化比值(INR)1.10；部分凝血活酶时间(APTT)49.5秒；凝血酶时间(TT)16.4秒；纤维蛋白原(FIB)3.88g/L；D-D二聚体 3.99ug/mL。肝、肾功能、电解质：大致正常。
2016年7月27日粪常规：大致正常。
血常规：白细胞12.84×109/L；红细胞2.11×1012/L；血红蛋白70g/L；红细胞压积21.8%；红细胞平均体积103.3fL；平均血红蛋白量33.2pg；平均血红蛋白浓度321g/L；血小板计数179×109/L；淋巴细胞百分比3.1%；中性粒细胞百分比92.6%；C-反应蛋白34.00mg/L。
2016年7月28日血常规：白细胞16.80×109/L；红细胞 2.02×1012/L；血红蛋白64g/L；血小板计数203×109/L；中性粒细胞百分比96.3%；C-反应蛋白50.00mg/L。出凝血时间：凝血酶原时间(PT)12.6秒；国际标准化比值(INR)0.96；部分凝血活酶时间(APTT)43.2秒；凝血酶时间(TT)15.8秒；纤维蛋白原(FIB)4.42g/L；D-D二聚体2.80ug/mL。
2016年7月29日血常规：白细胞14.49×109/L；红细胞2.17×1012/L；血红蛋白71g/L；血小板计数227×109/L；中性粒细胞百分比 96.9%。
1.4 治疗经过
患者入院后给予心电血压监护，吸氧，记24小时尿量；抗血小板聚集（拜阿司匹林、波立维），稳定斑块（阿托伐他 时的汀），抗凝（低分子肝素），利尿排钾，减轻心脏负荷（多巴胺、速尿、葡萄糖酸钙）；抗感染、止咳化痰（氨曲南、氨溴索）；抑酸护胃（兰索拉唑），碱化尿液，促尿酸排出（碳酸氢钠）； 7月17日予甲强龙 40mg qd 静脉注射等治疗，患者血小板计数从入院时的91×109/L，病程中87×109/L；到最后的227×109/L，期间没有输血小板。
2.讨论
阿司匹林对生理性环氧酶有较强的抑制作用，通过抑制血小板环氧酶（PG生成酶）的乙酰化，抑制环内过氧化物的生成，减少了血栓素（TXA2）的生成，起到抑制血小板聚集的作用[1]。口服小剂量的阿司匹林已被广泛应用于心脑血管疾病的预防及治疗。
本例患者入院后给予阿司匹林100mg+波立维75mgqd口服抑制血小板聚集，7月17日加甲强龙40mgqd静脉注射，五天后复查血小板计数升高，是否与使用激素有关；另外，患者从入院后HGB从91g/L-96g/L-86g/L-78g/L-70g/L-64g/L-71g/L的连续变化，贫血加重是否应激性的引起血小板增高。
对急性冠脉综合征(ACS)的患者，阿司匹林和P2Y12受体阻滞剂的双联抗血小板疗法能够有效抑制血小板反应性，并预防缺血事件发生。然而，目前的抗血小板治疗方案在疗效和安全性方面仍未找到最佳的平衡点。双联抗血小板治疗不足、疗程不够、疗效欠佳以及合并出血使ACS风险加大并存。因此，如何安全有效的进行抗血小板治疗，并在未来个体化抗血小板治疗的临床研究中确定治疗窗仍是临床值得关注的问题。
论文作者:孙红凤,杨浩,王雷钧,蒋怡,赵玉红
论文发表刊物:《医药前沿》2017年4月第12期
论文发表时间:2017/5/15
标签：血小板论文; 血红蛋白论文; 红细胞论文; 蛋白论文; 激酶论文; 白细胞论文; 粒细胞论文; 《医药前沿》2017年4月第12期论文;