王洪
（四川省资阳市人民医院 四川 资阳 641300）
【摘要】 目的：探讨腰椎融合加椎弓根钉复位滑脱椎体并固定术在腰椎滑脱症中的治疗疗效。方法：采用后正中入路，行椎板全切减压及神经根管的彻底减压，切除相应病变间盘组织，椎弓根钉复位，行相应椎间植骨，手术治疗580例。结果：术后访6～40个月，全部患者疼痛、麻木等症状均有不同程度恢复，X线显示复位78.3%，优良率为93.1%。结论：椎间植骨融合、椎弓根钉复位固定治疗腰椎滑脱症效果确切。
【关键词】 腰椎滑脱；内固定术；椎体融合
【中图分类号】R681.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）08-0122-02
随着老龄化社会的到来及不良生活习惯的影响，腰椎不稳并滑脱症患者逐年增加， Mcafee等[1]研究指出，临床约20%的腰椎不稳症需要手术脊柱重建手术获得治疗效果。我科自2005～2015年采用椎板全切椎管减压、椎间植骨、椎弓根钉复位固定治疗腰椎滑脱症580例， 经6～40个月随访，取得满意疗效，现报告如下。
1.资料和方法
1.1 一般资料
本组580例，男260例，女320例，年龄39～78岁，平均55岁，病程4个月～17年，全部患者均为反复腰痛及下肢放射痛、麻木、跛行，保守治疗无效。其中并双侧下肢放射痛320例，伴臀部、骶部酸痛和会阴区感觉异常416例，伴大小便功能障碍6例；滑脱原因：峡部断裂478例，退变98例，外伤4例；术前均做腰椎正侧位、动力位、左右斜位X线片及MRI，滑脱椎体：L4椎体滑脱300例，L5椎体滑脱280例；滑脱程度：Ⅰ度滑脱437例，Ⅱ度滑脱143例。
1.2 手术方法
所有手术均在全麻下俯卧位进行，后正中纵行切口入路，上下达病变间隙上下各一个椎体长度，术中C臂确认病变椎体及椎间隙后，行病椎全椎板切除及黄韧带等软组织彻底清除让椎管减压，硬膜囊完全松弛搏动良好，重点注意神经根管的减压，以神经根内外侧移动超过0.5cm为标准，清除病变髓核及上下终板达新鲜骨质床备用，在C臂透视下于滑椎预置两枚提拉钉，稳定椎预置两枚椎弓根固定螺钉2枚，根据椎体滑脱程度选择不同角度的纵向连接棒，撑开、交替提拉滑脱椎体螺钉达复位及固定好，再进行C臂透视确认复位及椎体位置可靠，部分滑脱严重者不强求完全复位，以硬膜囊及神经根松弛未原则，然后病变椎间隙碎骨（自体骨或者与同种异体骨混合）充填紧实，锁紧下位钉棒连接螺钉，部分松动滑脱椎体螺钉，将棒由撑开改为压缩并固定，避免植骨块移位进入椎管造成神经压迫，最后确认硬膜囊和神经根松弛，搏动良好，检查无明显出血，创面反复冲洗后放置引流管，关闭切口，术后引流小于50ml拔出，术后加强下肢功能锻炼，卧床4周左右后支具保护下地，3～6月根据复查情况逐步恢复正常活动。
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2.结果
本组580例均获随访，随访6～40个月，平均15.8月，580例术后症状均有不同程度改善，疗效评价标准：(1)优：椎间融合完全融合，腰痛和臀部下肢症状体征消失，腰椎活动度基本恢复正常；(2)良：椎间融合完全融合，腰痛和臀部下肢症状体征基本消失或者轻微遗留，腰椎活动度稍微受限，能从事轻体力工作；(3)可：椎间植骨融合可，遗留部分腰部及臀部下肢症状体征，腰椎活动度受限，但较术前明显改善，能从事一般活动；(4)差：椎间植骨融合差，腰椎及下肢症状体征轻微改善或者无改善，需结合辅助治疗保证一般活动。本组病例，优380例，良160例，可40例，优良率为93.1%，460例滑脱，100%复位，120例复位率超过80%者，所有患者术后随访X片检查均无螺钉松动，椎间植骨无明显吸收现象，目标椎体与植骨快融合好，2例患者出现断钉1枚，未影响植骨融合，1例考虑术中神经牵拉过度术后出现轻微神经症状，术后3月逐步消失。
3.讨论
临床上腰椎不稳症的患者呈逐年上升趋势，其中20%以上的患者发展至腰椎滑脱需要手术重建稳定性。理想的手术效果是硬膜囊、神经根压迫完全减除并且不复发，腰椎稳定性得到根本的加强，椎体完全复位。而要达到上述要求，需要术中减压彻底，间接造成腰椎不稳因素进一步增加，因此迫切需要一种稳定、坚强的内固定作为手术效果的支撑，从而促成了目前的坚强内固定材料及植骨融合的发展。坚强的内固定是近期固定融合的基础，良好植骨融合是远期脊柱稳定效果的保障。良好的椎体骨融合是保持脊柱长期稳定的关键，是保证手术远期疗效的基础，其中椎间植骨融合椎弓根螺钉固定在复位椎体、恢复腰椎曲度、保证融合率、恢复力学稳定性及远期疗效上有明显优势[2]，本组均采用椎间植骨融合，效果满意，与文献报道符合。
3.1 腰椎滑脱症手术目的最重要的是植骨融合而不是复位固定。腰椎滑脱后间接导致椎管狭窄造成硬膜囊及神经根受压症状，外科手术治疗主要目的是椎间植骨融合，重建稳定脊柱及硬膜囊及神经根减压，消除压迫症状促进症状缓解甚至消失，固定只是为植骨融合创造更好的条件，最近几年由于内固定技术与器械的不断进步，减压后造成的暂时腰椎不稳加重可以被脊柱内固定技术提高所消除，内固定技术暨质量的提高使得我们可以在减压的同时应用各种有效内固定器械使滑脱椎体达到近解剖甚至解剖复位，使滑脱椎体即刻稳定，也使患者术后早期康复锻炼成为可能，短期效果满意，从而使部分医生满足于术后短期效果而忽视长期融合效果。而如果椎间隙的融合不能恢复椎间隙的高度，不能重建腰椎脊柱的正常序列及生物力线的载荷传导，则不利于解除椎管矢状径减小及椎间孔狭窄导致的神经卡压[2]。本组断钉1枚是因为骨质疏松植钉不稳，将钉植入上位椎弓根但未做上位椎间隙植骨融合导致。所以，滑脱复位固定后椎体的融合也是腰椎滑脱手术中的必须步骤，内固定只能提供术后的暂时稳定，而植骨融合才能保证永久的稳定性[3]，我们在实践中，3例骨质疏松植钉不稳，采用椎弓根内注射骨水泥，收到满意效果。
3.2 固定与植骨关系
随着椎弓根螺钉的材质、弹性模量、短节段等技术的提高，内固定的短期稳定为植骨融合提供了更有利的条件，在腰椎滑脱的治疗中，内固定器械复位滑脱效果逐步提高，甚至解剖复位，脊柱稳定明显提高，但脊柱最终稳定还是靠植骨融合来最终实现。如何在椎管减压与滑脱复位后保持节段的稳定性，滑脱复位稳定后又如何使椎体顺利有效的融合是影响疗效的关键因素，过度有效的固定遮挡了生物力线的载荷传导，反而不利于植骨后生长强度，所以选择一种更接近生物力学的内固定是未来发展的趋势。
3.3 腰椎滑脱植骨融合目前有前路植骨、后路单纯植骨融合、附件植骨、峡部植骨、Cage等多种融合方式[4]，本组手术采用单纯自体骨（术中取下的棘突椎板等）、异体骨相结合椎间植骨融合方式，效果满意，融合率高，与国内外统计无明显差异，但费用明显降低，减少了取髂骨另外开切口对患者的痛苦，也避免了植入物脱落风险，值得在基层医院推广使用。
【参考文献】
[1] Mcafee PC, Devine JG, Chaput CD, et al. The indicaions for interbody fusion cage in the treatment of spondylolistehsis, anlysis of 120 cases.Spine.2005;30(6):60-64.
[2] 张超，孙天威，田融等.两种手术方式治疗峡部裂型腰椎滑脱症的对比研究[J]. 中国修复重建外科杂志，2015，29（2）:182.
[3] 潘良春，黄彰，江华等. 腰椎滑脱症的治疗进展[J]. 创伤外科杂志，2009，11（3）:278-279.
[4] 程艳，李瑞，孙兆忠等. 腰椎滑脱症后路自体、同种异体混合骨泥植骨效果分析[J]. 中国矫形外科杂志，2015，23（11）:990.
论文作者:王洪
论文发表刊物:《医药前沿》2016年3月第8期
论文发表时间:2016/5/14
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