【摘要】目的 总结小切口胆囊切除术的效果与手术经验。方法 回顾性分析280例急慢性结石性胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉样病变患者行小切口胆囊切除术的病例资料。结果 均采用了小切口胆囊切除术（MC）治疗，成功261例(95.28%)，19例因其他原因延长切口(2-8)cm，手术平均时间平均53min，切口平均长度4.4cm，无胆漏、感染、胆管或其他组织损伤。结论 小切口胆囊切除术虽具有创伤小、患者恢复快等诸多优点外，但也应严格掌握适应证，以助于降低胆管损伤风险，值得临床推广。
【关键词】小切口；胆囊切除；治疗效果与体会
【中图分类号】RA 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）42-0073-02
小切口胆囊切除术(mini-incision cholecystectomy，MC)以其直观性、微创性、安全性、痛苦小、费用低、术后恢复快、疤痕小等优点，近多年来，在临床上多有应用。我院自2007年2月至2013年2月共开展了MC共280例，取得了满意的效果。现将临床治疗体会报道如下：
1. 资料与方法
1.1 本组所收集的280例胆囊疾病病例均为我院在2007年2月至2013年2月收治的患者，其中男性155例，女性125例，年龄(33～65)岁，平均年龄(49.31±15.14)岁。所有患者临床表现：不同程度的右上腹疼痛病史;右上腹深压痛;没有明显体征，伴有不同程度的消化道症状;巩膜、皮肤出现不同程度的黄疸。结合B超和CT检查诊断：慢性结石性胆囊炎209例、急性结石性胆囊炎9例、胆囊息肉12例、胆囊结石合并胆总管结石11例、合并高血压11例、糖尿病13例、慢性支气管炎、肺气肿7例，心电图异常3例，有上腹部手术史5例。
1.2 方法 采用持续硬膜外麻醉方式。经B超定位胆囊底，胆囊颈部的位置，根据皮下脂肪厚度及肋弓角度选择直或斜或横切切口，切口长2～6cm。切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，钝性分开腹直肌，不切断肌肉，切开后鞘和腹膜，置无菌纱布垫于切口内侧和下方，采用窄低尾拉钩或阴式拉钩显露出胆囊，组织钳或鼠齿钳牵拉Hartmann囊显露胆囊颈管及其下方的游离缘，显露出Calot三角，显露胆囊管、胆总管、肝总管(三管)结构[3]，术中实时调整拉钩位置和方向显示手术视野。从胆囊底部开始向颈部用电刀分离胆囊床至胆囊颈部(逆行法)，一般先解剖出胆囊动脉，结扎切断，再分离胆囊管，仔细辨清其与肝总管等的关系后距胆总管约5mm处切断胆囊管并结扎好。为防止残留结石或其滑入胆总管、肝总管，结扎胆囊管前，常规用手指触摸胆囊管、胆总管和肝总管等，如有结石等酌情处理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆胆囊床电凝止血，切下胆囊后用干净纱垫置胆囊床数分钟，取出纱垫查看有无出血和胆汁漏等，并予以相应处理，一般不放置腹腔引流[4]。
2. 结果
应用小切口胆囊切除术后，成功269例(96.23%)，11例因其他原因延长切口(2-8)cm。手术时间最短35min，最长101min，平均53min;术中出血(28～66)ml，平均44ml;切口长度(2.0～8.0)cm，平均4.4cm;术后禁食时间(6～36)h，术后输液时间(1～2)天253例，(3～5)天12例，≥5天15例。术后39%的患者需用止痛剂，83%的患者当天可以下床活动。术后住院时间最短3天，最长12天，平均7天。无胆漏、感染、胆管或其他组织损伤。
3. 体会
3.1 手术适应症 虽然MC有其显著的优点，但其也有严格的应用范围，临床中要严格把关，确保万无一失。而盲目滥用也只能人为增加手术难度和风险，甚至导致胆道损伤等严重并发症发生。
3.2 麻醉方法的选择 MC由于切口小，视野有限，要求肌肉松驰效果好。笔者体会，持续硬膜外麻醉可以完全满足MC的要求，但全麻效果更好，既能获得满意肌松，又能使患者处于完全配合状态，缺陷就是手术费用较高。故应根据具体情况及患者要求而选择麻醉方法。
3.3 切口的选择 小切口手术成功的首要条件是选择切口位置。术前患者分别平卧位及半坐卧位行B超检查，标记两体位的胆囊底位置。如位置一致，提示胆囊轻度粘连;如半坐位时胆囊底位置低于3cm以上，提示胆囊游离[5]。无论半坐卧或平卧位，如胆囊颈位置不变(其决定于体型及肝脏大小)需单独定位[7]。如B超显示困难，可通过CT定位了解胆囊颈与腰椎之节段关系，从而确定切口位置。本研究分别采用弧形切口、直切口、斜切口、横切口，无论何种切口只要选用得当，均能良好显露手术部位。根据患者的具体情况，一般肋角窄者适宜采用直切口或弧形切口。总之，切口的选择应遵循个体化的原则。
3.4 切口延长的原因 本研究共有11例患者术中切口需延长(2-8)cm，分析原因如下：①4例过度肥胖;②2例麻醉效果欠佳，腹壁肌肉不松弛。(3)囊壁粘连：
3.5 手术操作的体会
①开腹后全部用逆行法切胆囊，先从胆囊底部切开一小口吸尽胆汁，取尽结石等，以利于相对“扩大”手术视野。此法对充满型结石性胆囊炎和急性胆囊炎尤为适用。
②三角区处理：MC手术中，三角区的处理是该手术的关键所在，MC手术的严重并发症都是在处理Calot三角时不当所致，故我们在分离胆囊三角时采取循序渐进的方法，分离胆囊动脉时尽量靠近胆囊颈部，有时因有变异的右肝动脉、副肝管、门静脉分支等从三角通过，这样操作能远离他们，避免损伤。处理胆囊管时必须明确其与胆总管、肝总管三管的关系，看清肝总管、胆总管的行走，切勿过度牵拉胆囊和胆管，以免肝总管成角损伤，在暴露困难之时果断延长切口,切下胆囊后再次查看肝总管、胆总管的连续性，一并查看切下的胆囊组织、特别是胆囊管处有无多余的组织。
③术者必须亲自观看B超检查，注意胆囊的体表投影位置以及胆囊三角和胆总管的情况，投影高时切口应偏上，反之切口距肋缘低一些[8]。
④切下胆囊后常规用干净纱垫放在三角处数分钟，观察有无出血和胆汁漏出，以便酌情处理。
总之，从小切口胆囊切除术的发展与优点来看，小切口胆囊切除术（MC）是Dubois和Berthelot于1973年就开创的，但没有引起临床外科医生的普遍重视。直到1982年Dubois和Berthelot首次报告了采用小切口开腹术实施胆囊切除术病例后，在1987年随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的问世，才引起人们对小切口胆囊切除术（MC）的关注[9]。经过国内、外学者的不懈努力，小切口胆囊切除术使用逐渐增多，随着微创外科的发展，小切口切除胆囊术得以逐步完善和发展，是微创外科技术在胆囊切除术中的应用方式之一，现作为卫生部十年百项计划项目之一，向基层医院推广，现在全国各地均有开展，并以其微创性、直观性、安全性、痛苦少、术后恢复快、瘢痕小等优点作为基层医院胆囊切除的首选方式之一，是介于传统手术与微创手术之间的一种低创手术，无需全麻气腹，切口较小，直视下手术。其切口选择：一般的小切口胆囊切除术采用的是缩小的经腹直肌或肋缘下斜切口，为使切口接近胆囊，我们多选择肋缘以下，以胆囊底部作为起点向内侧作平行肋弓斜型切口4-6com,也有人将其缩为2-3com，注切口的距离Calot三角近（即三角处），既利于解剖胆囊管和胆囊动脉，也利于胆囊的剥离。其优点在于：
1）、切口小，损伤小，手术时间短，病人痛苦少；
2）、术后恢复快、胃肠功能恢复快，能很早活动和饮食；
3）、并发症发生率低；
4）、各种费用低，无需昂贵的设备和器械；合作医疗和医保报销率高，患者实际掏钱少，经济负担小，可以轻松承担所花医疗费用。
5）、手术中所需用的设备较为常用，要求不是很高；
6）、手术范围宽；
7）、手术在直视下进行，手术有异常发现时，可及时扩大切口加以处理；
8）、手术安全性高；
9）、手术瘢痕较小，外形美观；
10) 、小切口胆囊切除术可作为胆囊切除的首选术式之一；也是腹部外科胆囊切除的首选方法之一；
但手术成功也与医院良好的手术室的设施配备、照明、患者满意的肌松、恰当的切口选择、病人的术前、术中和术后的配合默契程度及术者的技术娴熟度等关系也密切有关，临床中也不能轻视和忽视。
论文作者:郭振林
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第42期供稿
论文发表时间:2014-4-25
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