[1]苏州大学医学部公共卫生学院 江苏苏州 215123；[2]无锡市第四人民医院 江苏无锡
【摘要】目的：通过梳理我院对临床合理用药方面的干预措施以及对其效果进行评价的基础上，构建我院临床合理用药的平台，以此来促进我院临床合理用药水平。方法：将我院2013年和2014年的抗菌药物使用情况、专项处方点评情况和医嘱点评情况进行统计对比分析。结论：2014年的合理用药干预后效果初步呈现，但是还需要药师对各个科室的抗菌药物使用合理性的干预方面继续努力。
【关键词】合理用药；干预；制衡机制
【Abstract】Object：By combing our hospital interventions and evaluating their effectiveness to build a platform for rational use of drugs in our hospital，in order to promote rational use of drugs in our hospital clinical level. Method：Make statistical comparative analysis Comments of the use of antimicrobial drugs，prescription comment special circumstances in 2013 and 2014. Conclusion：After 2014 the rational drug intervention begun to emerge，but also need the pharmacist work hard in rational use of antimicrobial drugs of some departments.
【Keywords】Rational drug use；Intervene；Checks and balances
【中图分类号】R287【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-12-001-04
药学对合理用药的共识以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、合理地使用药物，这就是合理用药[1]。世界卫生组织警示：不合理用药已经成为当今全球的第四号杀手，调查显示全球三分之一的人死亡原因不是疾病本身而是不合理用药。为提高医院合理用药水平，我院从多角度多层次对临床进行合理用药干预，努力探索提高临床用药水平的抗衡机制。
1 临床合理用药平台构建
我院由分管领导主抓，成立了合理用药督导小组，制定临床用药管理实施方案，构建合理用药平台（图1），实时监控临床用药情况，促进临床合理用药，具体的督导工作由药剂科负责。在充分分析造成不合理用药情况的基础上制定Ⅰ级、Ⅱ级干预措施，并在Ⅱ级干预中明确反馈整改和奖惩措施。在干预措施设计和实施的过程中同时进行质控，采用QCC品管圈的管理工具对干预过程进行系统的PDCA循环管理以确保干预的质量水平。最后将干预前后的结果进行对照研究，根据对照研究结果来进行干预效果的评价。我院在2014年开展完整的合理用药干预工作，现将2013年、2014年工作情况加以汇总，并评价干预效果。
2 合理用药干预分析及评价
2.1抗菌药物临床使用干预前后评价
国家通过《抗菌药物临床应用指导原则》、建立的抗菌药物应用监测网和细菌耐药监测网、2009年“38号文”、2012 年的《抗菌药物临床应用管理办法》等相关法令法规重点加强了对抗菌药物不合理使用的监管。我院在《江苏省抗菌药物临床应用管理体系建设指导意见》的指导下，对医院的抗菌药物临床使用情况进行了全面的专项整治和监测工作，具体有：①参与全国抗菌药物应用监测网的上报工作；②制定并严格执行抗菌药物分级管理制度；③制定严格的抗菌药物门诊处方点评标准；④进行I类切口手术围手术期预防使用抗菌药物分析；⑤严格控制氟喹诺酮类药物临床应用等。现将2013年（干预前）和2014年（干预后）的相关指标进行对照研究，分析干预后的结果，对干预效果进行评价（见表1）。
项目注解：1.住院患者人均使用抗菌药物品种数
2.住院患者人均使用抗菌药物费用
3.住院患者使用抗菌药物的百分率
4.抗菌药物使用强度科室
5.抗菌药物费用占药费总额的百分率
6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量百分率
7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率
选取1、2两个指标按科室进行统计分析并进行T检验和卡方检验，推测差异是否具有统计学意义。
住院患者人均使用抗菌药物品种数在2013年（干预前）与在2014年（干预后）的对照情况如表2、图2所示：
小结：由上图示我院住院患者人均使用抗菌药物品种数在为期一年的合理用药干预后呈现显著下降的趋势。笔者对选取的10个科室的样本均数进行T检验，在α=0.05水准处，P=0.00005192＜0.05，两者的差别显著有统计学意义。说明本院对住院抗菌药物的合理用药干预的效果是显著的。
住院患者人均使用抗菌药物费用在2013年（干预前）与在2014年（干预后）的对照情况如表3、图3所示：
小结：由上图示2014年住院患者人均使用抗菌药物费在为期一年的合理用药干预后呈现显著下降的趋势，与2013年人均使用抗菌药物费用相比有个别的月份出现抬高趋势。但笔者对选取的10个科室的样本均数进行T检验，在α=0.05水准处，P=0.836＞0.05，两者的差别并无无统计学意义。说明2014年的合理用药干预效果初步呈现，但是还需要药师对各个科室的抗菌药物使用合理性的干预方面继续努力。
2.2 I类切口手术围手术期预防使用抗菌药物情况干预后分析
我院长期把抗菌药物合理使用作为构建临床药物合理使用网络平台的重要组成部分来落实，从卫生部发布了“38号文”以来，我们对抗菌药物的临床使用就有据可循，特别是以严格控制I类切口手术围手术期抗菌药物预防使用为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性管理。现将2013年与2014年的I类切口抗菌药物使用合理率进行了对比，并且将这两个比率进行x2检验，具体见表4。
小结：统计数据表明从2014年干预后我院I类切口抗菌药物预防使用和合理率有明显的上升，因此对2013年和2014年的I类切口的抗菌药物使用合理率进行了x2检验，经计算P值为0.000002＜0.01，说明在α=0.01水平处拒绝H0，接受H1，差别显著，具有统计学意义。表明经过2014年对I类切口抗菌药物临床使用干预后，合理水平显著提高。
2.3专项处方评价
按照《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《中药处方格式及书写规范》以及无锡市医院管理中心下发的关于无锡市医疗机构处方专项点评的文件，对不合理处方以及专项处方进行点评，所涉及的专项处方点评有万古霉素、去甲万古霉素病历点评、血液制品处方点评、国家基本药物处方点评、静脉输液处方点评、静脉用药集中调配医嘱点评、抗菌药物围手术期使用病历点评、抗肿瘤药物处方点评、妊娠患者处方点评、糖皮质激素类药物处方点评、中药注射剂处方点评、超说明书用药处方点评、抗感冒药处方点评。具体干预阶段见图1示，处方涵盖了门诊处方和住院医嘱，这是药学人员对临床用药合理性干预的重要措施之一。医院还建立了超剂量用药预警制度[2]，根据监测情况和用药分析，有针对性地采取监管措施：公示，诫勉谈话，停止购进用量持续异常药品，坚决查处大处方[3] 行为等。依据 “临床合理用药指导意见及奖惩规定”（主要为合理用药的界定，和临床沟通，不合理用药行为的处罚，含通报批评、经济处罚、停处方权等）予以管理。
2.4医嘱点评干预后分析
依据2010 年3月卫生部颁布的《医院处方点评管理规范》，对医院的处方点评工作给予指导和规范。根据《规范》中第三章“处方点评的实施”第九条规定：“病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病例绝对数不应少于30份”，我院药剂科开展了“合理用药为纲，医嘱点评先行”的活动，也是药学人员对全院临床用药合理性干预的另一重要措施之一。点评标准以药品说明书为第一参考，对说明书以外的用法用量参考《中国药典·临床用药须知》，还参考诊疗常规和治疗指南及文献资料，并结合我院制定的一系列抗菌药物管理细则进行点评。主要流程是由临床药师按抽样原则抽查病历，逐一填写病区医嘱用药评价表，汇总审核，并将最终结果与解决措施一并反馈给各病区，再将前面点评中发现的问题作为重点内容进行分析、跟踪和评价以判断点评取得的效果，达到用药合理的目的。具体的点评流程见图4。
我们对点评后的主要问题进行了梳理，具体情况如表6所示：
小结：统计数据表明从2014年干预后我院住院医嘱合理率有明显的上升，故对2013年和2014年的住院医嘱合理率进行了x2检验，经计算P值为0.021618＞0.01，校正P值为0.028046＞0.01说明在α=0.01水平处接受H0，拒绝H1，差别不显著。
3 总结
本文主要对抗菌药物、专项处方、住院医嘱这几个方面进行了以点带面的具体分析，并构建临床合理用药平台来梳理我院对临床用药的干预情况，并用对照研究的方法分析了干预的有效性，从而明确了哪些措施可以继续采纳，哪些措施需要完善改进，也为之后如何通过合理用药手段降低医院药占比等提供了依据。另外医院合理用药项目的开展目前还受没有统一的具有较高证据级别的评价标准的限制，因此，摸索出一条适合医院实际情况的合理用药干预之路是以后努力的方向。
参考文献：
[1] 王青.不合理用药问题及干预研究[J]. 中国临床药理学杂志，2003，1（19）：76
[2] 王利杰.从降低药占比方面浅谈合理用药[J].中国医院用药评价与分析，2014，4（14）：359
[3]潘木善，徐祖华.加强药事管理有效控制医疗费用[J].海峡药学，2010，22（1）：101
[4]沈爱宗.促进合理用药研究进展与若干建议[J].中国医院药学杂志，2008，12（28）：1022
通讯作者：马亚娜
论文作者:丁永娟,马亚娜, 卞芸
论文发表刊物:《系统医学》2015年第1卷第12期供稿
论文发表时间:2016/4/1
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