河北省涿州市医院 河北涿州 072750
【摘 要】目的：研究腹腔镜胆囊切除手术后患者出现胆管损伤的原因及预防方法。方法：选取我院近年收治的腹腔镜胆囊切除术后发生胆管损伤患者共43例，分析造成损伤的主要因素并针对性提出预防方法。结果：43例患者中，67.44%为手术操作不当造成，25.58%为术前检查不当造成，6.98%为意外或器械因素造成。对比之下手术操作比重明显偏高（p＜0.05）。结论：腹腔镜胆囊切除需注重术前检查与术中操作，避免患者胆管受损，提升临床疗效。
【关键词】腹腔镜；胆管损伤；胆囊切除；影响因素
【中图分类号】R575.6 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0966-02
目前治疗胆囊疾病已经可通多腹腔镜手术完成，腹腔镜下胆囊切除术具有创口小、术后恢复快等优势，相对于传统开腹手术而言更具发展性。但由于胆囊的切除加上手术的实施，患者往往在心理状态上存在问题，表现出恐惧、焦虑感，影响术后恢复，加上手术操作可能造成患者胆管受损引发术后不适感，可能造成患者对治疗的不信任[1]。本院基于这一背景，研究了、腹腔镜胆囊切除手术中可能造成胆总管损伤的因素，并针对胆总管受损的预防展开研究，现报道如下：
1 资料和方法
1.1一般资料
选取我院在2013年2月-2014年6月期间收治的腹腔镜胆囊切除手术术后发生胆管损伤患者共43例，其中男性23例，女性20例；年龄在38-52岁之间，平均年龄（43.6±2.1）岁。
1.2一般方法
采用气管插管全麻方式实施麻醉，令患者平卧，采用常规三孔法施行腹腔镜胆囊切除术，先于脐下做切口，而后将10mm Trocar插入其中。将腹腔镜置入后，取剑突下方约3cm位置切口，长度约为10mm，位置不可过下，以免在处理胆囊三角时受到影响。当切除胆囊时，患者体位应该头高左侧，观察孔为脐部，主操作孔则为剑突下孔，副操作孔为右锁骨下孔。将胆囊动脉充分暴露后将胆囊管分离出来，同时使用钛对其行夹闭与剪断处理，将胆囊床剥离后行电凝止血。
对研究患者临床资料展开分析，了解这些患者出现胆管受损原因。原因分析需主治医师、手术护士、麻药药剂师等与手术相关人员共同参与，综合分析造成患者术后胆管受损的主要因素。
1.3统计学分析
采用SPSS21.0软件处理实验数据，计量资料使用x±s表示，计数资料使用χ2检验。p＜0.05为差异具有统计学意义。
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2 结果
分析患者出现胆管损伤的原因并统计不同因素所占比例，详情见下表：
表：胆管损伤影响因素统计表
损伤原因 手术操作不当 术前检查不当 意外或器械因素
例数 （n=43） 29 11 3
所占比例（%） 67.44 25.58 6.98
由上表可见，造成患者腹腔镜胆囊切除术后发生胆管损伤的因素主要在于手术操作方面，其次为术前检查，对比之下，手术操作属于主要因素，发生率显著高于另两者（p＜0.05）。
3 讨论
患者术后胆管损伤主要会表现为以下几点症状：①阻塞性黄疸。若患者行肝、胆总管缝扎或结扎手术治疗，患者易出现上腹部不适感且排尿呈深黄状。②感染。患者术后若存在胆管梗阻情况，会表现为胆汁淤积、引流不畅等感染表现。由于细菌的繁殖，患者会出现发热、腹痛等不适感，严重者可能后期出现膈下脓肿、弥漫性腹膜炎、盆腔脓肿等疾病，甚至发生肠麻痹[2]。③胆漏。胆漏这一损伤常见于肝、胆总管切除或是胆总管残端漏患者。手术中的创伤及麻醉造成患者正常胆汁分泌被抑制，若术中发生少量胆漏不易察觉，容易错过术中修复最佳时机。术后患者发生胆汁性腹水，会表现为胆液状物质从腹腔引流管流出，若此时患者并发感染迹象（发热、呕吐感）则需考虑是否为胆汁性腹膜炎[3]。④十二指肠胆总管内瘘。患者会在手术一周左右时间中T管内出现大量液体，呈棕黄色并伴有臭味，内含絮状物质甚至食物残留。患者会表现出高热、身体发冷现象，引流量可达到1500ml。
根据本次研究结果，造成患者胆管损伤最常见因素在于手术操作不当，占总研究人数67.44%。手术操作中，电凝钩力度控制不当、电凝钩操作时间延长造成热损伤、术中胆总管受到创伤但未及时发现、胆总管向右侧牵拉时幅度过大等，均可能造成术后胆管受损[4]。另外，患者术中出血的止血操作需规范化，使用钛夹操作夹闭止血时存在损伤胆管的危险，且术中不规范操作可能造成无意间损伤胆管。术前检查方面，本次研究中由于术前检查不到位造成胆管受损的病例共11例，占总研究人数25.58%。若患者自身胆囊三角存在较强粘连性，术中分离操作难度较大，在分离时造成胆管受损几率会极大增加。因此在术前需对患者身体详细检查，了解胆囊等器官状态，为手术的实施做好准备。研究中出现3例由于意外造成的胆管受损，经讨论认为可能是由于手术操作将胆囊切除时器械老化造成，或是术中发生意外导致胆管损伤。针对上述因素，在临床操作中可从以下几方面对腹腔镜胆囊切除术后胆管受损予以预防：①术中操作规范化：主治医师需从手术操作中汲取经验，不断提升自身操作水平，例如使用电凝钩、钛夹时注意力度及时间上的控制，在无把握情况下避免盲目实施牵拉、止血操作。所有使用腹腔镜手术的医师均需经过系统性腔镜手术培训方可作为主治医师操刀。对于术中注意事项明确了解，将操作因素比重降至最低。②术前检查全面化：术前必须对患者身体状况明确检查，了解其是否符合手术指征，可采用磁共振操作分析患者胆胰管成像。了解其胆总管、肝总管及胆囊管之间的状态。若检查结果或术中发现患者胆囊三角存在较重粘连状况则需放弃电刀操作，否则极易损伤胆管，造成胆管灼伤，可使用其它器械代替操作[5]。③严格检查器械：术中使用的器械不仅需要严格消毒，还需定期检查器械使用有效性，对于使用年限较长器械可定期查验其功能是否与标注档位相符。④做好预防准备：手术进行过程中难免会出现意外，在这一点上医师及护理人员须做好充足准备，一旦出现意外情况及时抢救，尽可能降低患者所受伤害。
除术中注意事项外，还需在术后对患者加强观察，及时发现胆管损伤并予以护理或治疗干预。在手术结束后，因手术切口小，痛感一般在患者能承受的范围，不需要使用镇痛剂等药物。若患者产生烦躁不安的情绪，腹腔感觉到明显刺激，且引流量较多，呈现出鲜红色，则需注意患者是否腹腔内出血或发生胆汁瘘。如患者术后仍处于麻醉状态，可以将其脑袋偏向一侧，去掉枕头平卧在床。若有分泌物产生，应及时处理，保持患者呼吸畅通。待生命体征正常后可让患者半卧在床。因腹腔镜手术切口在腹部且面积相对较小，使用创口贴，自行愈合即可。由于腹腔镜胆囊切除手术后患者可能会出现并发症，因此还需注意对患者并发症的预防控制，具体操作如下：①恶心、呕吐：一般在手术后2到16小时出现，因麻醉药物或肠胀气引起，遇到这种情况需要将患者胃内容物吸出，不能使用阿片类药物。②疼痛：例如肩痛、内脏痛、体壁痛。肩痛会在手术后的第一天增强，大多处于可承受的范围，不需要多余处理，可尽量让患者放松减轻症状。内脏痛通常在一天后就会消失，程度比较轻。体壁痛通常较轻微，在手术后24小时之内产生，若患者腹壁收缩严重，需用药处理[6]。③腹腔内出血：是较为严重的并发症，需要对患者的生命体征进行监控，观察患者的腹腔引流液是否正常，出现异常情况，应第一时间进行处理。④胆漏：若患者腹膜出现发热、肌肉紧张、压痛等情况，观察患者的腹腔引流液是否正常，若引流液是黄色胆汁样液，并且患者体温升高、白细胞计数升高，则可能是因胆漏而导致的胆汁性腹膜炎，需要立刻告知医生及时处理。
综上所述，造成患者腹腔镜胆囊切除术后出现胆管受损的因素主要为手术操作，其次为术前检查。临床医师需从这些方面着手，严格实施手术并做好术后观察工作，将胆管损伤发生率降至最低，及时发生损伤也许及早发现并予以治疗干预。
参考文献：
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论文作者:胡莹
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/20
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