衡阳市解放军169医院（病理科） 湖南衡阳 421002
【摘 要】目的：观察和分析甲状腺微小乳头状癌的形态和病理学特征。方法：选取我院2014年1月-2016年4月期间确诊的18例甲状腺微小乳头癌的病理资料，其中女性8例，男性10例，年龄18-76岁，平均年龄46.4岁。患者经T3、T4、TSH检查结果均在正常范围之内，分别给予手术肿块切除或甲状腺大部切除治疗，所有标本均经过10%甲醛固定，以0.5cm间隔的常规书页状切开，然后进行常规脱水，石蜡包埋，HE染色，然后进行光镜观察。并对其中2例标本进行免疫组化CK19标记，所有资料存档并随访。结果：切除的甲状腺标本呈现灰红灰褐色，切面多呈现灰白色，癌细胞呈乳头状或滤泡状排列，存在间质纤维化，有特征性的细胞核改变。结论：甲状腺微小乳头状癌常与其它甲状腺良性疾病伴发，多取材，书页状切开，细致观察，可以提高检出率。
【关键词】甲状腺；微小乳头状癌；病理
甲状腺微小乳头状癌是甲状腺乳头状癌常见的一种亚型，又称作隐匿性甲状腺癌或甲状腺微小癌。乳头状癌是甲状腺恶性肿瘤疾病中最常见的一种病理类型，约占甲状腺恶性肿瘤的60%左右，根据世界肿瘤组织的定义，直径小于或等于1.0cm的甲状腺癌为甲状腺微小癌[1]。其发病原因与机体激素分泌，遗传和环境因素密切相关，由于其病灶体积较小，临床体征不明显等原因，容易被漏诊或误诊。现在随着诊断技术的不断发展，检出率有所增加。现对我院18例甲状腺微小乳头状癌的病理资料进行形态学和病理进行分析观察，总结经验，提高检出率，以减少漏诊，报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料
选取我院2014年1月-2016年4月期间确诊的18例甲状腺微小乳头癌的病理资料，其中女性8例，男性10例，年龄18-76岁，平均年龄46.4岁。患者经T3、T4、TSH检查结果均在正常范围之内，临床表现主要是有颈部肿块，患者自觉咽部压迫感，18例患者有7例甲状腺结节，其余均为甲状腺肿肿大，分别给予手术肿块切除或甲状腺大部切除治疗，后经病理诊断为甲状腺微小乳头状癌。
所有的标本经过10%甲醛固定，以0.5cm间隔的常规书页状切开，然后进行常规脱水，石蜡包埋，HE染色，然后进行光镜观察。并对其中2例标本进行免疫组化CK19标记，所有资料存档并随访。
1.2肉眼所见：切除的甲状腺标本直径在0.5-1cm，质地稍硬，较脆，无明显包膜，边界不清，可见放射状的纤维瘢痕或大小不等的颗粒，偶见个别病灶呈现钙化，编织状或小囊状，标本呈现灰红灰褐色，肿瘤切面多呈现灰白色。
1.3镜检特征：镜下发现肿瘤细胞的特征主要是呈现乳头状排列、肿瘤内或周围间质纤维化和毛玻璃核，核沟，核内包涵体样的形态。细胞和的特征主要是以下几点（1）毛玻璃样核：细胞核的染色质弥散而致密，核染色教淡，呈现水样透明状。核膜清晰且增厚，核仁小。（2）核沟：核沟是由于细胞核形状高度的不规则，核膜折叠而形成的。（3）核内包涵体：包涵体非真包涵体，是细胞浆突入核内而形成的边界较为清楚的嗜酸性包含物。肿瘤的纤维化，互相交连的或者分散的纤维束从不同的方向穿过肿瘤结节，或在结节外周形成假包膜，也可见较大不规则卫星纤维化区域或囊性变。
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2结果
所有标本均有纤维间质反应，肿瘤内部或周围均可见到明显的纤维化样组织，其中有11例标本细胞核呈现毛玻璃样特征性变化，4例核内可见包涵体，8例可见细胞核核沟形成。有3例出现砂粒体，分布在癌组织的纤维间质或者乳头间质之间。癌细胞大多数具有典型的乳头状结构特征。乳头形态细长或者短钝，多数2-3级或多级的分支结构或伴有滤泡成分，轴心具有纤维血管结构，细胞排列紊乱，分化较好，但核分裂少见，异型明显，乳头被覆单层或复层立方上皮或柱状上皮。病例当中，其中3例癌细胞排列为滤泡形，4例为癌细胞乳头状排列与滤泡混合。单纯滤泡性乳头状癌的癌细胞排列没有乳头状形成，滤泡的形态不规则，滤泡之间存在共壁现象，细胞核有明显毛玻璃特征改变，可见核沟与核内包涵体，滤泡细胞增殖较为活跃，多数结节内部可以见到萎缩的滤泡。
免疫组织化学：其中两例经CK19免疫组织化学染色标记强阳性。
3讨论
乳头状癌是甲状腺的恶性肿瘤中最常见的一种病理类型，其发病原因与体内的激素分泌，遗传因素或环境因素如碘缺乏，甲状腺肿大或者射线等，也有报道称桥本甲状腺炎可以引发此病[2]，甲状腺微小癌好发于青壮年，其发病率占甲状腺癌的6%-35%，病程较长，临床症状多不明显，但预后良好，多数处于亚临床状态，只有少数会演变成显性癌，部分患者可以终身没有症状，但是没有研究证明本疾病是否会进一步的发展，因此及时发现和治疗是比较可靠的方法。通过对甲状腺微小乳头癌病理组织的观察，寻找特异性的肿瘤标志物，建立可行的检测手段[3]，对于本疾病的诊断和治疗具有重要的临床价值。
通过多甲状腺微小乳头状癌的研究分析和对于标本的形态和病理观察，病例发现癌细胞主要是以乳头状排列为主要表现，也可以呈现滤泡状或者实心的团块状结构，大多数伴有纤维间质反应，乳头可多可少，只有少数全为乳头状，多数伴有滤泡结构，甚至全部为滤泡结构，因此，凸向囊腔或者滤泡腔的乳头状突起是本疾病的一个重要病理特征；大多数病例具有间质纤维化，癌组织在其中插放式以及浸润性生长，切断胶原，一般的结节性甲状腺瘤出现纤维化时，滤泡上皮可发生退行性变，细胞核深染，核不规则，结构不清晰。肿瘤内或者肿瘤周围的间质纤维化也是甲状腺微小癌与甲状腺乳头状癌的一个区别；甲状腺微小乳头状癌的细胞核变化也是本病的一个重要特征，主要是细胞核毛玻璃样变化，出现核沟以及核内包涵体，特征性的细胞核变化并非本疾病所特有，只是在本病更为典型。
目前对于本疾病的诊断，主要是肿瘤组织中发现乳头状结构，或滤泡结构，瘤细胞群集特征，细胞核的特征性变化，均可以诊断为本疾病，但是多由于其他甲状腺良性疾病的伴发，本疾病常常被忽视或者漏诊，因此病理医生需要仔细观察和细致阅片，从而提高检出率，减少误诊和医疗纠纷。
本疾病应当与甲状腺的其他疾病，例如甲亢，结节性甲状腺肿大等疾病相鉴别，这些甲状腺良性疾病也常伴有局灶性的乳骰状增生特征，但其乳头增生没有明显的纤维血管轴心，分支也在二级以下，并且细胞体积较小，无异型，呈单层排列，一般不会见到砂粒体[4]，免疫组化有助于进行鉴别诊断。当患者患有甲亢，甲状腺炎等疾病时，甲状腺癌的发生率会有所增高，所以对于甲状腺疾病的患者，要注意甲状腺乳头状癌的发生。
参考文献：
[1]张焕虎，苏超，周海蒙等.102例甲状腺微小乳头状癌的诊治分析[J].中国肿瘤临床，2012，39（1）：49-51.
[2]王士娜，王星，王翠芳等.甲状腺微小乳头状癌的临床病理特征及诊断标志物的应用[J].中国医科大学学报，2014，43（11）：1051-1053.
[3]谷莹，韩志江，许亮等.甲状腺微小乳头状癌与微小结节性甲状腺肿的超声鉴别[J].中国超声医学杂志，2013，29（3）：211-214.
[4]黄波涛，林秀峰，朱云等.甲状腺微小乳头状癌的冷冻病理特征与中央区淋巴结转移的相关性研究[J].诊断病理学杂志，2016，23（6）：444-447.
论文作者:田樱
论文发表刊物:《中国蒙医药》2016年5月第5期
论文发表时间:2016/11/8
标签：甲状腺论文; 微小论文; 乳头状论文; 细胞核论文; 病理论文; 特征论文; 疾病论文; 《中国蒙医药》2016年5月第5期论文;