【摘要】目的:讨论早期血液净化联合主动脉球囊反博治疗暴发性心肌病的疗效。方法：收集2012—2016年于我科救治的20例暴发性心肌病患者，采取持续静脉-静脉血液滤过、血液灌流以及血浆置换并联合主动脉球囊反博术进行治疗，对治疗前、治疗期间及治疗后各项生理及血流动力学指标进行对比分析。结果：通过比较治疗前后的HR、R、MAP、CI、Lac、等各项指标发现，暴发性心肌炎患者早期进行床旁血液净化联合主动脉球囊反博能明显改善患者血流动力学状态，提升心排量、降低心肌氧耗(P＜0.05)。结论：能明显改善患者血流动力学状态，提升心排量、降低心肌氧耗、减少恶性心律失常发生、改善内环境状态、保护全身重要脏器功能，缩短ICU住院时间，提高患者生存率。
【关键词】 床旁血液净化；主动脉球囊反博；暴发性心肌炎
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）18-0027-03
暴发性心肌炎（fulminant mycarditis）是一种早期危及生命的疾病，指病毒性心肌炎在发病早期病情急剧进展恶化，短期内可出现急性心力衰竭、心源性休克、严重心律紊乱、阿-斯综合征等严重血流动力学紊乱，致死率较高。成为危重症领域研究的重点及热点。早期使用床旁血液净化联合主动脉球囊反博能明星提高暴发性心肌炎的抢救成功率。我们收集2012—2016年于我科救治的20例暴发性心肌炎患者，在常规治疗的同时，早期予以持续静脉-静脉血液滤过、血液灌流以及血浆置换联合主动脉球囊反博术治疗，对治疗前、治疗后各项生理指标及血流动力学情况进行对比分析，具体如下。
1.对象与方法
1.1 对象
参照 1998年中华医学会心血管病学分会制定的急性重症心肌炎的诊断标准并排除其他心 心脏病，选取我院重症医学科于2012年1月—2016年12月期间收治的20暴发性心肌炎患者，年龄16～45岁之间，其中女性患者12例、男性患者8例。
1.1.1入选标准 所有暴发性心肌炎符合1999年制订的诊断标准中华医学会心血管病学分会制定的急性重症心肌炎的诊断标准并排除其他心脏病：（1）急慢性心功能不全、心源性休克或心脑综合征；（2）心脏扩大：胸片或超声心动图检查具有表现之一；（3）心电图改变：≥2个以R波为主的导联（I、Ⅱ、aVF、V5）ST-T改变持续4天以上伴动态变化；出现窦房传导阻滞、AVB、完全性右/左束支阻滞、呈联律、多形、多源、成对或并行性早搏、非房室结及房室折返引起的异位心动过速、低电压（新生儿除外）及异常Q波。（4）CK-MB升高或肌钙蛋白T或I阳性。
1.1.2实验室检查 所有患者均发生不同程度的心源性休克，监测心肌酶谱 LDH、CK、CK-MB、肌钙蛋白及NT-BNP存在不同程度升高。其中发生窦性心动过速12例，室性心律失常8例、Ⅱ～Ⅲ°房室传导阻滞（AVB）3例，超声心动图检查：所有患者左心室射血功能均减低，左室舒张功能降低16例。
1.2 治疗方法
1.2.1常规治疗 所有入选患者均告病危，重症监护严密监测其意识、呼吸、心率、心律、呼吸、氧合、血压等基本生命体征，给予持续鼻塞氧疗、15例重症患者因急性心力衰竭合并呼吸衰竭早期给予有创机械通气保证组织氧供，适度镇痛镇静减轻心肌氧耗。对于血流动力学不稳定的心源性休克患者采用米力龙或多巴酚丁胺联合去甲肾上腺素泵入强心升压，待病情稳定后逐渐撤离血管活性药物。磷酸肌酸钠营养心肌，地塞米松每日静推10～20mg，共3～5天；抗病毒、维持水电解质酸碱平衡、早期开放胃肠道进行肠内营养。
1.2.2血液净化治疗 采用选择连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）联合血液灌流间断血浆置换方法，颈内或股静脉留置的血滤双腔管，使用Sweden公司生产的Prismaflex，CVVH滤器为 AN 69膜，置换液配方南京军区总医院配方，置换液流量2000～2500ml/h，血流量100～250ml/h 采取前稀释+后稀释，采取普通肝素或低分子肝素钙局部抗凝，有明显出血倾向者，运用无肝素血液净化，每30～60分钟冲洗血滤通道，每2～4小时监测血气分析以及凝血功能，调整治疗参数。持续血液净化时间共3～7天。
1.2.3 IABP方法使用Datascope 98型主动脉球囊反搏泵，穿刺右侧股动脉置人球囊导管。使用心电触发模式，触发比例1:1。使用IABP期间给予低分子肝素皮下注射每天２次。IABP使用时间2～8天，平均3.35天。IABP拔管指征：（1）患者症状改善，生命体征稳定；（2）尿量＞30ml/h；（3）已停用升压药或升压药物明显减量，收缩压＞90mmHg（1mmHg=0.133kPa），MAP＞60mmHg，心率＜100次/分，无恶性心律失常，心搏与反搏比率由拔管前变为2:1，再变为3:1，并持续2h以上生命体征稳定后拔除IABP球囊管，常规压迫止血包扎。
1.3 观察指标
所有患者在治疗前后均记录收缩压、舒张压、心率，检测血肌酐、心肌酶谱、BNP及复查心脏彩超，同时利用PICCO及USCOM动态监测CO、CI等血流动力学指标。
1.4 统计学处理
使用SPSS14.0软件进行统计学分析。符合正态分布连续变量两组比较采用ｔ检验不符合正态分布变量两组比较采用Mann-Whitney法行秩和检验。计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 患者在IABP联合主动脉球囊反博并联合治疗前后HR、MAP、CI、心、肾功能、Lac等指标比较治疗前后HR、MAP、CI、心、肾功能、Lac等指标见表１
检查
3.讨论
心肌炎是一个极具挑战性且治疗困难的疾病。心肌炎的临床表现及预后表现不一[1-2]，病情严重者可表现为急性心力衰竭、心源性休克甚至猝死。重症暴发性心肌炎起病较急，病情变化较快，进展迅速，最终预后较差，且急性期病死10％～20％[3-4]。本研究20例中2例患者因基础疾病过重，病情进展迅猛，发病3天内频发恶性心律失常，阿斯综合征，经积极有创机械通气、心肺复苏及电除颤后抢救无效，宣告临床死亡。其余18例患者均脱离危险后顺利转心内科继续治疗。研究中观察到发病后进行氧疗、营养心肌、抗病毒等常规治疗但疗效较差，病情易早期迅速进展，并发心力衰竭、心源性休克。仅运用血管活性药物强心升压，过程中易导致心率增快、增加心肌氧耗并后续出现难治性心力衰竭、顽固性性休克危及生命。在急性期，特别是对于难治性心力衰竭患者目前建议可进行机械辅助支持，包括：经主动脉内球囊反搏(intra-ao rtic balloonpump，IABP)，经皮心肺支持系统(percutaneouscardiopulmonary support system，PCPS)，心室辅助装置，包括左心室辅助装置(left ventricular assist device，LVAD)或双心室辅助装(biventricu lar assist device，Bi-VAD)，体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxy genation，ECMO)等。但因技术设备限制，PCPS、ECMO尚未在我院开展。IABP能通过机械辅助在心室舒张期使导管气囊充气、收缩期排气的方法，增加心脏舒张期血供，增加冠状动脉血流，升高心脏指数和平均动脉压，从而改善心脏功能，提高心输出量。同时能降低左心室后负荷并减轻室壁张力，减少心肌氧耗，减少氧债，保护全身重要器官功能。IABP升高平均动脉压，增加肾脏灌注压从而增加肾血流量，从而改善肾功能。对心肌炎引起的循环功能衰竭亦有益处[5]。一项有关暴发性心肌炎的多中心研究结果表明，机械支持治疗总生存率为80％。Grinda[6]等的研究进一步肯定了其疗效，其生存率可达100%。
从心肌炎的发病机制上看，感染、毒素以及全身系统性疾病均易引起心肌炎，其中病毒感染最常见，例如柯萨奇病毒、肠道病毒、EB病毒、肝炎病毒等[7]。近年研究发现：腺病毒、细小病毒、B19、人疱疹病毒6型等是目前引起病毒性心肌炎的主要病原微生物。早期持续床旁血液净化连续静脉-静脉血液滤过联合血液灌流间断血浆置换治疗能不断清除病毒所产生的毒素、炎症介质、细胞因子。阻断瀑布样效应以及细胞因子风暴发生，避免疾病发展为MODS、MOF。持续床旁血液净化能持续维持机体水、电解质、酸碱平衡，清除全身代谢废物，维持内环境稳定。持续床旁血液净化能拮抗因心源性休克导致的组织缺氧、顽固性代谢性酸中毒以及乳酸酸中毒，保护细胞线粒体功能，维护氧摄取及氧消耗动态平衡，拮抗休克。同时床旁血液净化能通过超滤对患者进行液体管理，避免容量负荷过重导致全身组织水肿，治疗急性肾损伤，改善组织氧供并保护心、脑、肺、肾等器官功能。
观察行床旁血液净化联合主动脉球囊反博治疗，患者的心率、呼吸、氧合、以及心、肝、肾功能逐渐得以改善，各项血流动力学指标趋于正常。所以暴发性心肌炎早期床旁血液净化联合IABP治疗能明显阻断病情进展，增加心输出量、保护心、脑、肝、肺、肾全身重要脏器功能，显著提高患者生存率，改善预后。
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论文作者:杨阳,温建立,陈微微
论文发表刊物:《心理医生》2018年18期
论文发表时间:2018/7/19
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