【摘 要】目的：探讨常规X线和多排螺旋CT加三维重建对肺挫伤和肋骨骨折的诊断价值；方法：收集近两年胸部外伤病例120例，先行DR常规胸片，再进行GE64排螺旋CT容积扫描，全部数据传送至GE-AW4.5后处理工作站，采用多平面重组(MRP)、最大密度投影(MIP)、曲面重组(CRP)及容积再现(VRT)等技术处理，对其病因、病理、常规X线征象和CT表现，做对比总结分析。结果：DR摄片诊断肺挫伤86例，肋骨骨折312处，16例未见明显异常；CT三维成像诊断肺挫伤103例，肋骨骨折324处，未见异常6例。结论：胸部常规X线检查是诊断胸部损伤的重要手段，以其价格低廉、检查方便，成为首选检查项目。但胸片有其密度分辨率较低、影像重叠、病变定位不够精确，以及肋骨皮质皱褶损伤不易发现等其不足之处，及时行CT扫描检查，可以弥补平片的不足，为肺挫伤及肋骨骨折的早期诊断提供更多的信息.。
【关键词】肺挫伤；肋骨骨折；常规X线；CT加三维重建
【中图分类号】R816.8 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）6-0144-01
【Abstract】Objective: to explore more than conventional X-ray and row spiral CT and three-dimensional reconstruction of value to the diagnosis of pulmonary contusion and fractured ribs.; Methods: collect cases of chest trauma, 120 cases of nearly two years, leading DR routine chest radiograph, and then to file row spiral CT volumetric scanning, all data sent to GE - ADW4.5 post-processing workstation, using multiple planar reconstruction (MRP), maximum density projection (MIP), surface recombination (CRP) and the volumetric representation (VRT), and other technology processing, to its etiology, pathology, conventional X-ray manifestations and CT manifestation, comparing analysis were summarized. Results: 86 cases with DR radiography in the diagnosis of pulmonary contusion, fractured ribs, 312, 16 cases not seen obvious abnormity; CT three-dimensional imaging in the diagnosis of pulmonary contusion, 103 cases, 324 of rib fractures, 6 cases no exception. Conclusion: routine chest X-ray examination is an important means of diagnosis of chest injury, with its low cost, convenient check, become the preferred check project. But a low resolution of the sternum with its density, image overlap, lesion location is not accurate, and cortical folds rib injury is not easy to find the deficiency, row CT scan in time, can make up for the inadequacy of plain film, for the early diagnosis of pulmonary contusion and fractured ribs provide more information..
【Key words】pulmonary contusion; Rib fracture. Conventional X-ray; CT with three-dimensional reconstruction
肺挫伤、肋骨骨折是胸部创伤较常见并发症，及时诊断对临床作出正确处理有着重要意义。本文就收集到的120例胸部外伤的临床及影像资料进行分析，现报告如下。
1 材料与方法：
本组病例共120例，其中男78例（占65%），女42例（占35%），最小年龄仅13岁，最大年龄85岁，平均约49岁。致伤原因主要是车祸，达76例（占65%），其次为坠落伤24例（占20%），锐器伤6例（占5%），其他(占10%)。临床症状主要有胸痛、胸闷、呼吸困难、痰中带血或咯血等。单侧肋骨骨折215处，占66.4%，双侧肋骨骨折109处，占33.6%；不同程度肺挫伤103例，单侧肺挫伤73例（占70.9%），双侧肺挫伤30例（占29.1%）。该组病例均在受伤后1～24小时内摄取胸部平片和CT扫描。
设备：采用美国GE产DR-ADC拍片机，125KV，5mAs摄胸部正位、斜位平片；所有病人运用GE Light speed 64排VCT进行扫描，范围从胸廓入口至12肋骨下缘；扫描参数：120KV、300mA，层厚5mm，螺距1.375:1，经薄层0.625mm 数据处理，传送至GE配置的AW4.5后处理工作站进行多平面重组(MRP)、最大密度投影(MIP)、曲面重组(CRP)及容积再现(VRT)等技术处理。
2 结果：
2.1 常规胸片发现肺挫伤86例，表现（1）实质性改变，即肺泡内的血液和血浆渗出，为不规则斑片状及大片状的实变阴影；（2）肺间质性改变，即肺间质内的出血和血浆渗出，为肺血管纹理粗而模糊，伴有斑点状模糊影（图1-a、2-a）。（3）实质和间质的改变常同时存在，或以一种表现为主，病变分布不一，以两中下肺多见(图3-a)。肺挫伤的吸收较快，在24h～48h就开始吸收，通常于3～10天可完全吸收，单纯的肺挫伤吸收后可不留任何痕迹。2例3天后合并感染，病情加重，病变范围扩大，出现ARDS综合症。
2.2 CT发现肺挫伤103例，常常是肺间质和肺泡损伤引起的复合性改变。主要表现有（1）肺纹理局限性或弥漫性增多、增粗，边缘模糊且粗细不均匀（图2-b）。（2）肺实质内散在斑点状、小片絮状稍高密度灶，边缘模糊不清。（3）磨玻璃改变、云雾状稍高密度灶，似一层薄纱覆盖肺野。（4）大片状或呈叶、段分布的高密度灶，其内密度欠均匀，边缘不规则且模糊。（5）肺气囊影，表现为大片实变影内囊状无肺纹理区，云雾状及磨玻璃状阴影内显示有薄壁囊腔样病灶，气囊内可见液气平面。上述CT表现在常同时混合存在（图1-b、3-b）。
2.3肋骨骨折是胸部外伤最常见的征像之一。常规胸片发现单侧肋骨骨折202处，双侧110处，表现为肋骨骨皮质中断、错位、骨皮质皱褶。CT加三维后处理重建发现单侧肋骨骨折209处，双侧肋115处，表现为肋骨皮质不连续、骨小梁中断，或骨皮质皱褶，邻近软组织肿胀（图1-c、2-c、3-a、3-c）。
2.4其他：常规胸片发现单侧或双侧血胸48例，气胸24例；CT发现单侧或双侧血胸82例，气胸39例。常规胸片发现肩胛骨骨折9例，胸椎骨折12例，CT发现肩胛骨骨折15例，胸椎骨折18例，锁骨骨折6例。
3、讨论：
肺挫伤、肋骨骨折是车祸、严重钝器伤、高处坠落等创伤引起胸部后的严重并发症。多数学者认为是强大暴力作用于胸壁,使胸腔容积缩小，增高的胸内压力压迫肺脏引起肺实质出血和水肿,外力消除后变形的胸廓弹回，在产生胸内负压的瞬间，又导致原损伤区的附加损伤。肺挫伤的病理生理变化表现为早期肺间质出血、水肿；继之，间质液体聚积及肺泡膜弥散功能减退，通气与灌注比例失调，导致缺氧，肺血管阻力增加，肺血流量减少及肺顺应性降低，因而易发生ARDS。
胸部X线检查诊断肺挫伤简便易行, 价格低廉，成为首选检查项目，早期胸片示肺部有斑点状阴影，继之出现斑块状或大片状密度增高影。但胸片有其不足之处，其密度分辨率较低、影像重叠、病变定位不够精确，甚至肺部表现正常。CT检查较X线更为敏感，CT克服了常规X线胸片检查不足，不存在影像重叠，密度分辨率高，有利于细微病变的观察，而且能够显示隐匿部位，如脊柱旁、肺门前后，以及肺底膈面等部位的病变。对肺挫伤的诊断准确率明显高于X线检查，为肺挫伤的早期诊断创造了条件。
在观察肺外其他方面：
（1）常规X线平片是诊断肋骨骨折的传统方法，随着影像学的发展，CR、DR应用，肋骨骨折的诊断准确率大大提高，但胸廓结构较特殊，肋骨呈弓状走行，常规平片投影相互重叠，某些细微的骨折和无移位的骨折容易漏诊。此外，平片无法观察肋软骨骨折情况。常规CT扫描只能轴位成像观察，缺乏肋骨整体的立体显示，不易准确定位，对水平走向的骨折可能漏诊。64层螺旋CT采用容积扫描，再经强大的GE-ADW4.5后处理工作站进行薄层多平面重组(MRP)、最大密度投影(MIP)、曲面重组(CRP)及容积再现(VRT)等技术处理，能准确的定位和了解有无骨折和骨折的数目，对肋骨可以全方位立体观察，弥补了X线摄片的不足，具有其他影像检查不可替代的优势和临床价值。
（2） 对胸腔积液、积血及气胸的观察CT优于X线平片，少量积液、积气X线平片常难以显示，CT由于对各种组织的衰减值不同，即使少量积气、积液也可分辨出来，同时还可以通过CT值测定推断是积液还是积血，血胸的CT值一般高于水，约30－40hu。气胸的CT表现为胸腔内极低密度的气体影，位于所在体位的上部，与肺相邻侧可见脏层胸膜；伴胸腔积液或积血时，可见气－液平面。
（3） 对胸骨、肩胛骨、胸锁关节及胸椎的观察，CT优于X线平片。对上述几个部位的病变， X线平片重叠较多，观察起来比较困难，容易疏忽漏诊，而CT检查无组织结构重叠，因而能清晰显示以上组织结构的细微病变。还能够准确地显示胸壁软组织损伤的部位、皮下血气肿、范围及程度，
胸部创伤往往是全身创伤的一部分，当病情危重时，特别是复合伤、休克、昏迷及呼吸急促的病人往往不能随意搬动，多为被动体位，有时给平片检查带来困难。CT检查时间较短，可免除不必要的搬动，同时可以一步到位，观察多器官损伤情况，因此CT对胸部创伤危重病人的观察有其独到之处。
综上所述，笔者认为，胸部外伤的影像诊断中，多排螺旋CT容积扫描较常规X线优越，可弥补常规X线的不足。由于CT检查费用较贵，患者就诊时仍应首选x线胸片检查，对于常规X线不能明确诊断或症状与X线表现不符者应加做CT扫描以防漏诊。X线胸片敏感性、特异性较差，局灶性小面积病变或摄影条件不当时易造成漏诊、误诊。而CT因其密度分辨率高，敏感性强，可明确病变部位、性质及程度。对严重的胸部创伤或复合伤的患者，建议急诊时一次性行常规X线检查和胸部CT容积扫描检查，以尽快明确诊断，尽可能减少来回搬动造成伤势的加重。同时便于以后复查选择常规平片或CT检查提供对比依据。
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通讯作者：
纪正华，黄石市爱康医院，主任医师，放射科主任，邮箱：1262682725@qq.com
论文作者:刘赤岩,刘伯胜,朱肖凯,曹子珣,纪正华
论文发表刊物:《中医学报》2015年6月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/12
标签：肋骨论文; 挫伤论文; 胸部论文; 常规论文; 密度论文; 容积论文; 损伤论文; 《中医学报》2015年6月第30卷供稿论文;