【摘要】卒中后抑郁是卒中后最常见的并发症，它的疾病高发生率、导致的严重后果受到广泛关注，针刺治疗卒中后抑郁疗效明显，但起效机制不明确，故本文从针刺对卒中后抑郁大脑偏侧化的影响进行简要综述。
【关键词】卒中后抑郁；大脑偏侧化；针刺；额叶EEG偏侧化
【中图分类号】R246 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）32-0002-03
卒中是导致死亡的第三大病因，卒中后抑郁（Post-Stroke Depression,PSD）是发生于卒中后，表现为一系列抑郁和相应躯体症状的综合征，是卒中后常见的并发症之一。PSD在卒中患者的发生率约占31%[1]，它的疾病的发生、导致的严重后果受到广泛关注，临床研究表明针刺助于改善PSD患者抑郁症状和恢复神经功能，对提高患者生活质量有重要意义，笔者从针刺对PSD大脑功能偏侧化的角度总结，为今后PSD治疗提供参考。
1.现代医学对PSD的认识
根据疾病分类学，PSD为抑郁的一种特殊类型，国际精神疾病分类第10版(ICD-10)把PSD归入“器质性精神障碍”，中国精神障碍分类及诊断标准(CCMD-3)把其归入“脑血管病所致精神障碍”，目前PSD可能机制和学说主要与遗传机制、生物学机制、社会心理学说有关。
基因-环境相互作用造就了人类左、右脑在结构和功能上具有偏侧化(lateralization)或非对称性(asymmetry) [2-3]。大脑功能偏侧化加速了人类进化，但增加人类对各类神经精神疾病的易感性。精神病理学认为左、右半球功能异常偏侧化是精神疾病发病的重要环节之一，偏侧化变异导致认知功能障碍和适应障碍[4-5]。脑功能影像、经颅磁刺激(Transcranial Magnetic Stimulation，TMS)和脑电描记(electroencephalogram，EEG)研究发现[6-8]抑郁症病人的左半球功能减弱或/和右半球功能亢进。PSD的多种发病机制可能加剧了这种偏侧化。
2.针刺治疗PSD对大脑功能偏侧化的影响
2.1 针刺治疗PSD的进展
除药物治疗外，针刺也成为治疗PSD的常用手段，临床研究表明针刺能改善PSD患者抑郁的症状和恢复神经功能，有助于提高患者的生活质量。李岩等[9]发现调神理气针刺法治疗PSD与氟西汀组对比，两者疗效等同，但调神理气针刺组毒副作用更小，起效时间快，安全性好，复发率低。孙培养等[10]运用通督调神针法针刺PSD患者发现通督调神针法的抑郁症总有效率、神经功能缺损总有效率、日常生活活动能力总有效率比药物组更高（均 P＜0.05）。
2.2 针灸对患者大脑偏侧化功能的影响
（1）针灸对TMS的影响
目前从TMS研究发现[11-12]，针刺右侧阳陵泉或合谷穴可显著降低左半球大脑皮层兴奋性(MCE)，针刺左侧合谷穴有提高右半球MCE趋势。郭辉玲等[13]发现针刺顶颞前斜线中段及额旁一线后，对侧拇短展肌的运动阈值显著降低，波幅增高，发现此针刺法增强运动皮层或皮层下运动通路的兴奋性，且顶颞前斜线中段的作用强于额旁一线。
（2）针刺对fMRI的影响
脑功能影像发现[14-16]：头针可部分恢复抑郁症脑区CMGlu非对称性；针刺左侧太冲可降低左、右脑区ALFF，左侧额叶ALFF降低与HAMD分值呈正相关；电针百会、印堂可提高双侧海马NAA/Cr比值，电针合并氟西汀提高左侧海马NAA/Cr比值较右侧明显，提示针刺治疗可产生类似rTMS的效应。
近年来有学者研究不同单穴对fMRI的影响进而探究穴位的特异性，从这些研究可发现针刺单穴对脑区的影响。汪林英等[17]研究发现左侧合谷穴针刺组主要表现为右侧大脑的信号增强，右侧针刺组显示双侧的大脑均有广泛信号变化，针刺左、右侧合谷穴的中枢效应不对称，存在右侧大脑半球的功能偏侧性；李晓陵等[18]发现针刺足三里穴激活包括额叶、颞叶、中央后回及扣带回、岛叶、下丘脑、海马回等边缘系统，针刺足三里穴后ALFF增高脑区的范围较广，其中颞叶和前额叶ALFF明显增高，额叶与思维运动相关，颞叶主管记忆与嗅觉，额叶、颞叶与认知功能关系密切，提示针刺足三里穴具有治疗此类疾病的作用，且针刺足三里后额颞区、扣带回等多处脑区ReHo值较针刺前增高。刘力等[19]发现针刺足少阳胆经的经穴、合穴后，脑功能激活区的范围、信号强度与数量显著大于非穴组，得出针刺足少阳胆经经穴、合穴可激活、抑制不同脑区及躯体感觉区，说明穴位配伍的作用机制与脑功能区活动具相关性。
另外，针刺组穴、单穴可引起不同脑区的局部一致性改变，两者具有相似性，又具有一定的差异性。有研究发现针刺组穴可引起更多的脑区发生改变，涉及到感觉、运动等多个方面[20]。应用Bold-fMRI技术发现针刺大钟、太溪组穴之后，正激活脑区包括左侧额叶、中央前回、右侧岛叶(Ba13)、右侧额叶、右侧小脑、右侧顶叶等，且观察到针刺大钟、太溪穴组穴引起的激活脑区与既往单独针刺上述两个单穴相比，并非简单的叠加效应，而存在脑区特异性激活的现象，这与其产生的临床疗效相关[21]。这为针刺临床也提供了一定的治疗和研究方向。
2.3 针刺对脑电图的影响
黄昕[22]等观察到针刺治疗抑郁症结果，显示针刺组EEG观察指标好转优于西药组。陈晨[23]发现根据穴位神经解剖结构及皮层下的功能定位，选取了在头部额叶、顶叶、颞叶、枕叶相应部位投影区域的5组特定穴位对抑郁症患者进行针刺，发现在治疗后EEG的异常率也明显降低，可见EEG亦可用于PSD的治疗评估。
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3.总结与展望
西药治疗PSD具有一定效果，但由于它起效时间较长，成本高，加上不良反应，易被患者畏惧，依从性不甚满意。针刺亦成为一种选择，针刺治疗卒中后抑郁疗效好、副作用小。应用针刺治疗卒中后抑郁已引起国内外研究机构的广泛关注，针刺能促进PSD患者抑郁症状的改善和神经功能缺损的恢复，提高患者生活质量。但目前存在以下问题：首先，PSD作为抑郁症的一种类型，它的诊断目前仍然是依靠临床表现和量表来实现，缺乏客观指标支持其诊断。额叶EEG偏侧化作为一个客观反映脑功能的监测工具，而在此基础上测出的大脑偏侧化指数是反映额叶EEG偏侧化、大脑功能偏侧程度直观的参数，在诊断和评估PSD治疗效果上值得重视。但目前在国内研究较少，尚需要更大样本的临床病例研究来完善。其次，针灸属于传统医学的部分，虽然它在治疗PSD上受关注，但多数研究尚停留在个人经验或小样本的临床观察，缺乏大样本、多中心的临床研究和数据支持。最后，针刺治疗PSD的起效机制尚不明确，目前逐渐有学者从TMS、fMRI等角度探讨针灸治疗机制，但目前研究样本仍较少，且从额叶静息EEG的角度探讨其机制的文献也较少，将来可从该角度进行更深入的大样本研究。
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论文作者:郑可男1,李成2,林万庆2,梁晖2(通讯作者)
论文发表刊物:《心理医生》2018年32期
论文发表时间:2018/12/4
标签：针刺论文; 额叶论文; 功能论文; 抑郁症论文; 患者论文; 抑郁论文; 卒中论文; 《心理医生》2018年32期 论文;