（广西钦州市中医医院；广西钦州535099）
【关键词】 肛肠脓肿性疾病具有患者痛苦大、起病急等特点，易对患者身体健康与生活质量带来严重影响，该病的诊断多基于体格与病史检查，与此同时，临床上可通过盆腔超声、磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）及电子计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）进行综合判断。本研究主要从肛肠脓肿性疾病概述、初步评估、非手术治疗、手术治疗等对肛肠脓肿性疾病进行研究总结，以缓解患者痛苦，加快临床症状改善，增强治疗效果，
【关键词】肛肠脓肿性疾病；非手术治疗；单纯切开引流术；一次切开挂线术；切开引流联合挂线术
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）16-0245-02
肛肠脓肿性疾病，除了细菌感染，还与免疫力、便秘、个人卫生等因素相关[1]。临床治疗最为有效的方法为外科手术。单纯切开引流术属于肛肠脓肿性疾病传统治疗术式，虽具一定疗效，但大多数患者术后均会因出现肛瘘或脓肿复发而不得不接受二次手术[2]。切开引流联合挂线术可有效弥补单纯切开引流术治疗肛肠性脓肿疾病的缺点，并因其具有复发率低、可一次性切除病灶的特点而受到临床医生与患者的认可[3]。本研究就肛肠脓肿性疾病的治疗措施进行如下综述。
1 肛肠脓肿性疾病概述及初步评估
1.1 疾病概述
肛肠脓肿性疾病指的是肛管、直肠周围间隙或软组织内出现急性化脓性感染并产生脓肿的病症。而脓肿一旦破溃就会形成肛瘘。脓肿属于肛管、直肠周围炎性反应的急性期表现，肛瘘则属于慢性期表现[4]。肛肠脓肿的定义主要取决于脓肿出现的解剖间隙，其中坐骨直肠窝与肛周皮下脓肿更为常见，而直肠黏膜下、肛提肌上及括约肌间的脓肿较少。一般而言，肛肠脓肿性疾病在男性中的发病率要高于女性，且可发生于任何年龄段，而发病高峰年龄段则为20-40岁。其中，30%-70%的患者可合并肛瘘，而1/3的未伴发肛瘘的患者仍会在脓肿引流后被确诊为肛瘘[5]。
1.2 初步评估
浅表脓肿常常表现为肛周肿胀与疼痛，但很少出现发热，而骨盆直肠间隙或坐骨直肠窝脓肿等深部脓肿可伴有腰骶部或会阴胀痛，临床诊断时需使用肛门镜或借助指诊检查以确诊。若患者在清醒时容易因压痛或疼痛致使检查受限，则应采取麻醉或镇静措施。肛肠脓肿的诊断与鉴别包括血栓痔、肛裂、藏毛窦、肛管癌、汗腺炎、性传播疾病及克罗恩病等。针对患者病史信息的采集应涵盖肛门直肠部手术史、肛门括约肌功能以及胃肠道、妇科、泌尿道病史等。会阴部检查时需探查肛门直肠畸形、探查手术瘢痕、克罗恩病外口部位及肛周表现。瘘管探查利于确定瘘道位置，需保持动作轻柔以防形成假道。另外，浅表脓肿可触及肿块，或存在波动感，其局部红肿；深部脓肿直肠指检存在触痛感，且能够触到有波动感明显的肿块。同时，CT、MRI、瘘管造影或超声等对隐匿性脓肿、克罗恩病肛周病变、复发性肛瘘等均有效。相较而言，MRI对肛肠脓肿与其瘘管的诊断比CT更优[6]。经直肠超声，无论行过氧化氢增强与否，其对肛肠脓肿与肛瘘的诊断及分类均值得信赖，而经会阴超声属于非侵袭性检查方式，与经直肠超声具有相近的诊断价值[7]。肛瘘瘘管造影术亦属瘘管判断的主要方法，联合使用诊断准确率更高。
2 肛肠脓肿性疾病的非手术治疗
2.1 中医辨证内治
依据肛肠脓肿性疾病的早期、中期、晚期分期不同来实施辩证治疗。针对脓肿早期患者应当予以清热解毒、散瘀凉血、散结软坚，以消法为主；中期患者瘀久化热，而使火毒炽盛，以致腐肉成脓，当以托为治则；而后期患者脓毒外泄，耗损正气，需增补益，补调脾胃，以恢复正气，确保气血充足，加快新肉生长，缩短创口愈合时间[8]。
2.2 中医外治
自拟“银花三黄愈疡方”中药组方。银花10g、黄柏10g`、黄芩10g、黄连10g、大黄10g、皂角刺10g、地榆10g、连翘10g、乳香10g、蒲公英20、泽泻10、生地10、以上药物为饮片均进行高压蒸馏，脱盐，水处理。加入2500ml清水，浸泡15分钟后放置入煎药机，每剂浓煎至2000ml待用[9]。
对于脓肿初期患者，使用外敷及外洗的方法均可获得较好的临床疗效，选用自拟 “银花三黄愈疡方”中药液，每次2000ml熏洗肛周，或直接用该药液冲洗，湿敷患处。每天用药一次，两周为一疗程连续行2个疗程后观察患者肛门疼痛程度、便血、肛门坠胀、水肿及潮湿情况
2.3 微波疗法与抗生素治疗
微波治疗可用于肛肠脓肿性疾病早期，疗效明显。分析其原因在于微波消炎作用良好，能够加快局部血液循环，促进新陈代谢，加速病灶处充血以及水肿的快速吸收，利于止痛消炎，缩短患者病情恢复时间[10]。由于肛肠脓肿性疾病往往是由细菌感染引发，且多为混合感染，故临床上把抗生素药物作为常规治疗药物。此外，尽管脓液细菌培养对抗生素药物的选择具有直接指导意义，但其耗时长，难以有效满足肛肠脓肿性疾病病情急、需及时用药治疗的需求，故临床上多依据临床经验指导抗生素用药，且常联合使用抗革兰阴性杆菌与抗厌氧菌药物[11]。
3 肛肠脓肿性疾病的手术治疗
3.1 单纯切开引流术
术前需进行严格检查，以明确患者脓肿范围、位置及可疑内口等。该术式在局麻下即可进行，患者需保持截石位或侧卧位，常规消毒会阴部；于脓肿波动最凸出处顺着肛缘作一弧形或与肛门呈放射状切口，将皮肤与皮下组织切开，使用止血钳钝性分离切口并充分扩大，待脓液排出后探入脓腔以掌握其走形，接着分离脓腔间隔，于脓汁排净后充分搔刮脓腔壁以清除坏死组织，通过双氧水、生理盐水、碘伏对脓腔开展反复冲洗，待止血彻底后设置引流管，包扎创口，及时换药[12-13]。单纯切开引流术于急性期过后易产生瘘管，还需切除瘘管，且治疗时间长，切口愈合缓慢，易复发，增加患者痛苦，加重其经济负担。
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3.2 一次切开挂线术
1.该术式适用于高位脓肿，包括窗式引流挂线术、保留皮桥根治术、一期根治术加内口切开修补术、多切口虚挂引流术、切开挂线加对口引流术等多种具体治疗方案，效果确切[14]。临床治疗时需注意以下几方面问题：①综合临床经验与仪器检查结果以明确脓肿位置、类型、范围等是实现针对有效治疗的重要基础。②正确处理切口对于确保引流通畅，降低手术损伤，改善患者生活状态具有积极促进作用。弧形切口适用于炎症重、脓腔大的脓肿及高位复杂脓肿，而放射状切口适合高位单纯性脓肿或低位脓肿患者，可有效减少括约肌损伤，避免肛门失禁。③内口的寻找与处理是成功实施切开挂线术的关键，要注意动作轻柔，准确寻找内口，警惕多内口存在的可能性。寻找内口有以下几种方法：切开脓肿前挤压脓肿部位，有少量脓液流出的即是内口；将探针从脓腔伸入，穿出位置即为内口；在脓腔内行美蓝注射液加压注入，着色肛隐窝即为内口；探针自明显充血水肿处或肛隐窝内口可疑处伸入，缓慢探查，并向脓腔处轻轻钩拉，看是否顺利到达脓腔；双指法摸到隐窝凹陷处或脓腔最薄弱处[15]。④挂线基本原则为炎症浸润区域越大、脓腔越大，挂线愈宜松，同时亦可从内括约肌保护等角度进行调整。⑤待创面炎症期后及时紧线，能够争取最佳治疗效果，紧线过早易使挂线创缘愈合过早并使深部切口出现死腔，对于脓腔范围较大的患者可适当推迟紧线时间[16]。⑥脱线时间需控制在15-25d左右，以防因脱线过早干扰肛门功能等问题。⑦术后换药包括脓腔清洁、引流纱条放置两大环节，对于手术成功与否影响极大。术后，应当依据药敏试验与脓液细菌培养结果针对性的开展抗生素对症治疗。脓腔清理结束后，在创口内嵌入抗菌素纱条，直至病灶深处。
3.3 切开引流联合挂线术
明确脓肿位置以后，于距肛缘3cm-5cm脓腔波动最凸出位置作与肛缘呈放射状切口，将脓腔切开排脓，接着探查脓腔，分离间隔，刮除坏死组织，左手食指探入，寻找脓腔内口，右手探入钝头探针，由左手食指经内口将探针从肛内引出，并顺着探针切开皮下组织、肛门外括约肌浅部或下部一部分及内口与切口间的皮肤，在探针头部系上丝线橡皮筋，经外口向回拽出橡皮筋与探针，结扎、拉紧橡皮筋，修剪成V型创缘以便充分引流，通过亚油纱条预防创面粘连[17-18]。如渗出液较多，且脓腔大，可接引流袋，并固定于周围皮肤，待切口愈合后拔出。术后常规使用5-6d的抗生素，及时换药；术后一周左右予以紧线，待患者创面无渗血后行温水坐浴，每天2次，排便后亦需坐浴，确保术后10d-12d可脱线[19]。该手术的关键之处在于明确内口所处位置，将坏死组织彻底刮除，采取延期紧线、浅切深挂措施，以最大程度上减少内外括约肌损伤，保护肛门功能[20]。对于较深、较大的高位脓肿患者在本术式基础上予以胶管引流，可明显减少换药次数，防止术后引流不畅。切开引流联合挂线术操作方法简单，且无需特殊设备，手术时间较短，利于避免肛瘘形成，减少肛门失禁发生。
4 小结
综上所述，肛肠脓肿性疾病可能由多种因素引发，患者痛苦大、起病急，临床上可通过病史、体格及超声、CT、MRI检查等进行诊断，而针对该病患者的治疗，主要有非手术治疗与手术治疗两种方式，其中手术治疗效果更为彻底，如一次切开挂线术、切开引流联合挂线术，选择合理有效的具体术式利于促进患者恢复，改善预后。
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论文作者:殷绪胜
论文发表刊物:《医师在线》2018年第16期
论文发表时间:2018/11/19
标签：脓肿论文; 肛肠论文; 直肠论文; 患者论文; 肛门论文; 性疾病论文; 切口论文; 《医师在线》2018年第16期论文;