（四川省眉山市中医医院 四川眉山 620010）
【摘要】目的：对中上胸椎骨折合并脊髓不完全损伤的手术治疗方法进行分析探讨。方法：对我院收治的中上胸椎骨折合并脊髓不完全损伤患者的临床手术资料和随访资料进行回顾分析，对其手术前后的影像学进行比较，对患者的神经损伤情况和胸椎Cobb角恢复情况进行分析。结果：本次共随访患者18例，随访时间在一年到三年时间，患者手术切口均在一期愈合，愈合时间2周左右，其中有1例患者出现肺部感染症状，有1例患者出现下肢深静脉血栓，经治疗后均痊愈；在伤椎Cobb角比较上术前术后存在明显差异，在神经损伤评价上，18例患者中有3例患者从B级改善为C级，2例患者改善为D级；C级当中有6例改善为D级，3例患者改善为E级；D级中有4例患者改善为E级，没有出现病情加重患者。结论：中上胸椎骨折并脊髓不完全损伤患者采用后路减压植骨融合长节段椎 弓根钉内固定手术进行治疗的效果非常明显，能够有效恢复患者的Cobb角，恢复患者的神经损伤，值得在临床进行推广。
【关键词】中上胸椎骨折；脊髓损伤；手术治疗
Abstract：Objective: to analyze and discuss the surgical treatment of middle and upper thoracic vertebrae fracture with incomplete spinal cord injury. Methods: in our hospital in the upper thoracic vertebral fracture with incomplete spinal cord injury in patients with clinical data and follow-up data were retrospectively analyzed. The imaging before and after surgery were compared to patients with nerve injury and recovery of thoracic Cobb angle. Results: a total of 18 patients were followed up，follow-up time to three years in a year，the incision healed in one stage，the healing time of 2 weeks，of which 1 cases of patients with symptoms of pulmonary infection，1 cases of patients with upper extremity deep vein thrombosis cured after treatment; in the injured vertebra Cobb angle comparison of preoperative and postoperative differences in nerve injury evaluation，18 cases of 3 patients was improved from class B to class C，2 cases were improved D grade; grade C in 6 cases improved to grade D，3 cases were improved E grade; grade D 4 patients improved to grade E，no sicker patients. Conclusion: in the upper thoracic fracture and spinal cord injury were treated by posterior decompression and long segmental pedicle screw fixation surgery treatment effect is very obvious，can effective recovery of patients with Cobb angle，the recovery of nerve injury patients，worthy of clinical promotion.
Key words: middle and upper thoracic vertebrae fracture; spinal cord injury; surgical treatment
中上胸椎（T1～10）因为有胸廓的保护和支持，是脊柱中发生骨折概率最小的节段，其发生率仅占脊柱骨折的2.5%[1]，多因高能量暴力损伤引起。近年来，由于交通事故及意外伤害不断增多，胸椎骨折发生率也相应增加。由于椎管管腔比较狭小，胸椎骨折后常伴有脊髓损伤，且病情重，预后差，尽早进行手术治疗并进行早期康复锻炼，可以促进脊髓功能的恢复，提高患者的生活自理能力。中上胸椎骨折在临床上比较少见，其骨折部位与其他的脊柱骨折有一定的差异，合并脊髓不完全损伤的患者在临床治疗上主要是给予手术治疗，本文主要对我院接受椎弓根内固定手术治疗的患者临床效果进行了分析，现将其结果报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 选取自2013年1月至2015年1月间我院收治的中上胸椎骨折并脊髓不完全损伤患者共18例患者，其中男11例，女7例，年龄为28~60岁，平均为39.4±4.5岁，其中高处坠落伤患者有8例，交通伤患者有8例，合并其他部位损伤的患者有2例，所有患者均为单椎体骨折。常规行X线、CT和MRI检查，均为新鲜骨折，发生在中胸椎（T5～10）12例，发生在上胸椎（T1～4）6例。骨折分型：压缩骨折9例，爆裂骨折4例，骨折伴脱位5例。受伤时间为1~7d，平均为3.2±1.2d。
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1.2方法 实施气管插管麻醉，协助患者采取俯卧位躺好，然后在后正中位置进行切口，然后对拟固定节段的小关节突和椎板进行暴露，然后在受伤椎体的上下两个椎体的椎弓根位置上置入两枚椎弓根钉进行固定，然后根据患者不同的骨折类型来实施不同的手术，包括将全椎板进行切除或者是将椎管全环进行减压操作，在减压手术之后对固定区正常弧度进行预弯操作，然后将其放入椎弓根螺钉当中，然后将棒的弧度调整到正常的弯曲位置上，在伤椎上下的椎弓根螺钉上施加压力将其撑开以便将受伤的椎体高度恢复到正常。然后对受伤椎体上的终板损伤，在手术时可以在受伤椎体和下方的椎弓根上施加压力将其受伤椎体的高度恢复之后，然后在两棒之间置入横向的连接杆，在C型臂X线机的引导下将取出的骨块进行椎间植骨融合手术，然后在术后进行引流操作，对切口进行缝合。
1.3随访 在术后对患者进行常规抗感染处理，并且在术后一周就开始进行腰背肌功能训练，在三到六个周之内让患者能够在腰围支具的保护下下床活动，并在之后坚持进行康复训练；对患者在术前和术后的影像学检查图像进行观察，比较术前术后获得Cobb角变化，对其神经损伤情况进行观察，对其术后恢复情况进行观察。
1.4统计学方法 采用统计学工具SPSS16.0对患者数据进行统计分析，结果以均数±标准差来显示，并进行t检验，其中p<0.05说明数据间差异具有统计学意义。
2.结果
本次共随访患者18例，随访时间在一年到三年时间，患者手术切口均在一期愈合，愈合时间2周左右，其中有1例患者出现肺部感染症状，有1例患者出现下肢深静脉血栓，经治疗后均痊愈；在伤椎Cobb角比较上，术前患者的伤椎Cobb角平均为18.7°，术后患者的伤椎Cobb角为5~12°，平均为5.9°，术前术后存在明显差异，p<0.05，详见表1；在Frankel分级评价上，18例患者中有3例患者从B级改善为C级，2例患者改善为D级；C级当中有6例改善为D级，3例患者改善为E级；D级中有4例患者改善为E级，没有出现病情加重患者。
表1 患者Cobb角比较
时间段Cobb角平均值
术前 17~29 18.7
术后 5~12 5.9
3.讨论
胸椎骨折患者在临床上由于损伤外力较大，中上胸椎骨折多会伴随脊髓损伤，并可能存在多发伤严重影响患者的生命健康[1]，在临床治疗上主要是以手术治疗为主。由于胸椎管相对狭窄，T4-10脊髓血供相对薄弱，骨折合并血管损伤，易导致脊髓缺血[2]，进一步加重脊髓损伤。因此中上胸椎骨折具有损伤能量大、脊髓损伤严重、功能恢复预后差的特点[3]。
3.1 中上胸椎解剖与损伤特点
中上胸椎与肋骨、胸骨组成了一个环形腔隙，构成了一个密闭而稳定的骨性框架，前、后、侧方分别有胸肋关节、椎板及肋椎关节保护，再加上椎间盘和韧带的固定，其稳定性显著增强，因此当中上胸椎发生骨折时通常要受到巨大的外力，本研究中均为车祸伤、高空坠落伤等强大暴力引起，骨折常较严重，易并发脱位，常引起多个椎体受累及其他部位合并伤。上胸椎与中胸椎交接处的胸椎后凸部位较其他部位易受伤，故临床常见受损部位集中在T4～T10节段。由于椎管管腔较狭窄，缓冲容积小，中上胸椎一旦发生骨折，不规则的骨折块与椎体极易压迫脊髓，导致脊髓缺血，造成完全性或不完全性脊髓损伤，引发一系列神经系统压迫症状。
在本次研究当中，患者主要是由于坠落伤或是交通伤导致的骨折，在损伤类型上以严重的B型或是C型比较常见，且有部分患者并发其他骨折或是创伤，这也给临床手术治疗和后期恢复带来了一定的困难。
在手术治疗时对患者的中上胸椎骨折段进行长节段固定，然后对下胸椎骨折段进行短节段固定[4]，对于不稳定性骨折患者则在手术早期进行减压手术对脊柱进行稳定，然后对伤椎段进行固定，以有效促进患者伤情的恢复。在本次研究当中主要是对患者进行了经椎弓根胸椎内固定手术治疗，结果显示，临床治疗效果良好，患者术后切口均在一期愈合，且对其进行随访，显示没有神经损伤加重患者，且大部分患者的神经损伤等级降低了，这说明经过手术治疗，患者的神经功能得到了恢复。在手术治疗时需要将螺钉从椎弓根的位置准确拧入到胸椎椎弓根当中，机体上胸椎的椎弓根比较细[5]，置入椎弓根钉的难度比较大，因而在手术过程中应该在C型臂X线机引导下进行，对正方向和侧方向的骨折节段进行确定，将其椎弓根钉放置准确，然后再进行减压手术。在本次研究中，经过治疗，患者的术前伤椎Cobb角与术后Cobb角的变化明显，角度明显缩小，这说明经过手术治疗之后对伤椎的Cobb角进行了校正，同时手术还对伤椎的高度进行了调整，使得患者的伤椎高度能够恢复正常。在手术时，由于胸椎的椎弓根比较细小，需要医生先采用比较粗的骨锥将其进行扩宽[6]，然后再将椎弓根钉置入，在置入前需要先打入2.0mm的克氏针，然后在X线机的导引下根据克氏针的位置来进行调整，调整满意之后再用骨锥对钉道进行拓宽，这样才能保证钉入的每根椎弓根钉都能够位置准确。在上胸椎的位置上采用直径在4.5mm-5mm的椎弓根钉进行固定，而在中胸椎的位置则可以采用5-6mm的椎弓根钉进行固定。在固定完成之后实施减压手术，这样才能够对患者之后的伤情恢复起到有利作用。
综上所述，中上胸椎骨折并脊髓不完全损伤患者科以采用后路减压植骨融合长节段椎 弓根钉内固定手术进行治疗的效果非常明显，能够有效恢复患者的Cobb角，恢复患者的神经损伤，值得在临床进行推广。
参考文献：
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[5]曾周景,罗剑,叶建华.中上胸椎骨折脱位合并脊髓不完全性损伤的手术治疗[J].临床医学工程,2010,17(8):89-90.
[6]董汝臣,曲志国,刘卓.后路解锁内固定后经胸前路椎体切除减压钛网植骨融合治疗上胸椎骨折脱位合并截瘫[J].中国伤残医学,2008,16(3):15-16.
论文作者:吴庆鸣
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/1
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