撑起新农村医保——1.新农合“瓶颈”待解——2.边远农村医疗现状堪忧——3.完善“新农合”的地方探索——4.在挑战中“扩面”，本文主要内容关键词为：新农论文,医保论文,新农村论文,瓶颈论文,撑起论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
按照中央部署，新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)将在今年从试点转入全面推进阶段，目标要覆盖全国80％的县(市、区)。
“合作医疗”并不是一个新鲜词汇。这项始于20世纪五六十年代的农村医疗保障制度曾令无数中国农民受益。合作医疗，再加上赤脚医生和县、乡、村三级医疗卫生保健网，号称我国农村卫生工作的“三大法宝”，在世界范围内曾享有盛誉。
20世纪80年代以来，伴随农村家庭联产承包责任制的实施、人民公社的取消和生产大队的解体，农村集体经济逐渐式微，合作医疗也失去了其赖以依存的经济基础，开始急剧滑坡甚至是瓦解。适应新变化的农村医疗保障体系迟迟未能形成，农民“因病致贫、因病返贫”的现象越来越突出。
这期间政府数度求解农村医疗保障制度，试图重建农村合作医疗，迫于资金不足、人才匮乏、设施落后等原因，最终均未成功。
2002年，政府重新开启建设农村合作医疗制度的工作。从2003年起，全国即开展试点，计划到2010年在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度。目前，实现该目标的时间表已提前到2008年。
此番的重建，因为置身在全面建设小康社会、和谐社会的大环境、大背景下，特别是政府以积极的姿态，历史上第一次大规模地投入农民基本医疗卫生问题，因而缀上“新型”二字，被寄予厚望。
然而，这一新制度在试点之初即遭遇不同意见，比如大病统筹的定位可能导致高成本、低效益；自愿参加的性质容易阻止农民中收入较低者加入，形成政府补贴资金的逆向转移支付等等。
即便在现有设计框架下，从试点地区的情况看，新型农村合作医疗制度也面临筹资难度大、保障水平有待提高、管理资源缺乏、监管有待加强等诸多挑战。
而这些管理与技术层面的困难并不是问题的全部。建设新型农村合作医疗制度，还需协调处理好其与村民自治、政府信誉和农民消费心理等农村社会、经济、文化之间的关系。
所有这些，都表明新型农村合作医疗制度来不得半点疏忽。这也预示了今年将是新农合发展的一个关键年份。此刻，愿每一位参与者，都牢记农民的疾苦，用扎实的工作赢得这个来之不易的转折。(张冉燃)
新农合“瓶颈”待解
在给农民带来实惠的同时，新农合还存在如何做大蛋糕、完善补偿方案、提高医疗服务水平等多方面问题。
文/《瞭望》新闻周刊记者 刘翔霄
丛万吉是辽宁省西北部欠发达地区彰武县大德乡大关家子村的村民，2006年因脑梗塞在县医院住院，医疗费用花了4647.43元，由于他参加了新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)，报销了1304.09元，而在这之前，看病一分钱都报不了。
像丛万吉这样参加新农合的村民，在彰武县达到了90％左右，而农民年均收入不过3000多元的彰武县，是在2006年启动的新农合制度。
卫生部统计显示，截止到2006年底已有1451个县(市、区)进行了新农合试点，占全国总数的50.7％，参合农民达4.1亿人。2007年中央财政安排补助资金101亿元，拟将新型合作医疗制度覆盖到全国80％以上的县(市、区)。
旨在解决农村医疗难题的新农合实际运行情况如何，还存在哪些有待完善之处，2007年“新农合”从试点进入全面推进之际，《瞭望》新闻周刊就此进行了深入采访。
目标：2008年覆盖全国
新农合制度，简单地说，就是政府组织引导，农民自愿参加，通过个人缴费、集体扶持和政府资助多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
2003年试点之初，中央财政对中西部除市区以外的参合农民每年按人均10元的标准进行补助，地方财政亦以人均年补助不低于10元为标准，农民个人再缴10元，共30元。从2006年起，中央财政和地方财政补助标准提高到每人20元，农民个人10元的标准不变，这样筹资标准达到每人每年50元，同时将东部地区中经济发展水平和农民收入水平较低的县市也纳入中央补助的范围。
2003年至2006年，各级财政累计为新型农村合作医疗投入资金189亿元。其中2006年为150亿元，包括中央财政补助42.7亿元，地方财政补助107.8亿元，中央和地方财政补助资金占合作医疗筹资总额的70％。
在此基础上，2006年中央一号文件提出2008年基本覆盖全国县市区的目标，比原来规划的时间2010年提早两年。
进入2007年，中央决定将“新农合”从试点转入全面推进，在政府工作报告中，温家宝总理提出积极推行新型农村合作医疗制度，试点范围扩大到全国80％以上的县、市、区，有条件的地方还可以搞得更快一些。2007年中央财政安排补助资金101亿元，比去年增加了58亿元。
为了加强对新农合资金的监督管理，省及省以下的政府部门都设立于管理机构或经办机构，而县市和乡镇也成立了专门的督办机构。
参合农民有五大困惑
能报销一千多块钱药费，丛万吉觉得挺好，但再仔细算算账，自己还是掏了3000多元，一次生病等于一年的收入全没了，丛万吉希望，报销的比例再高些就好了。
采访中《瞭望》新闻周刊发现，有丛万吉这样“希望”的并不在少数，启动近四年的“新农合”通过补偿相对缓解了农民因病致贫、因病返贫的问题，收到了良好的社会效益，但“参合”农民对这一制度有欢喜，更有困惑。
一是限制太多，一些常用药没列入补偿目录。
本刊记者在山西长治潞城市翟店乡卫生院采访时，遇到了在卫生院输液的村民王海霞。她告诉记者，“好是好，就是限制太多。村级妇产科用药补偿目录上总共才5种，一些常用药都没有被列入补偿目录。”
翟店乡卫生院院长申建国告诉记者，近年来他在接诊过程中，听到农民抱怨最多的就是报销药品目录过窄。他认为，要解农民就医之渴，尽快完善合作医疗药品补偿目录是第一关。
为避免参合农民事后对补偿产生疑问，长治市对不在合作医疗药品目录内的用药实行了事先告知制度，即在征得患者同意后再开处方，保证使参合农民清清楚楚买药，明明白白消费。但是这样一来，医疗机构承担的“解疑释惑”之责未免过重，不是长久之计。
一些基层卫生工作者建议，在对用药以目录形式加以限制、防止过度医疗、降低新农合基金风险的同时，补偿药品品种及比例应尽快得到完善和提高。
本刊记者从山西省卫生厅获悉，2007年山西新农合补偿药品品种已由去年的千余种增加到4000多种。
二是报销比例太低。
记者从丛万吉所在的彰武县卫生部门了解到，由于筹资规模等原因的限制，2006年彰武县的“参合”农民中，得到住院补偿的有2316人，人均补偿了768元，住院费用平均补偿金额仅占总医疗费的24％。丛万吉的报销比例还稍高，为28％。农民抱怨，看一次大病动辄几千上万元，但最后到手的医疗补助只有两三百元。一旦得了大病，新农合报销的钱只是杯水车薪。
三是基层卫生机构条件差，缺少医生和设备。
一些地方在“新农合”的医疗实施办法中，提高了对在乡镇卫生院就医的报销比例。即当地乡镇卫生院对参合农民的报销比例是最高的，县级和市级医疗机构则递减。但一些乡镇医院既没有人才，也没有技术，只能给农民开开药、输个液。以山西长治为例，全市有450多个村是卫生所“空白村”。农民看病还是要跑远路到市里县里。路费、住宿等花销算下来，“新农合”的实际效果大打折扣。
四是补偿手续繁杂，“得跑好几趟”。
本刊记者在山西长治、运城等地采访时发现，由于新农合涉及报销手续繁杂，加之“参合”农民事先对此知情度不高，对其实现补偿造成不便，同时也给补偿程序的规范化运作带来了困难。
据了解，新农合补偿涉及到的手续有公安部门的户口本、身份证，医疗机构的门诊病历、入院病历、日清单、出院手续，以及合作医疗办公室发放的合作医疗证等。由于很多参合农民事先对这些补偿要件并不十分清楚，来回跑多趟才能“报销”的情形就很常见，有些路费开支甚至超过了药费。
“一个环节出问题，都会给参合农民的补偿带来不便。”太原市新农合办公室主任何进凯认为，手续繁杂不光给农民带来了苦恼，合作医疗单位对此时常也感到头疼。“医院办理入院时的同音字、公安换户口本时将名字填错、患者就医时报名不准等现象极为普遍，给我们的补偿审核工作规范化带来困难。”
一些新农合工作机构的工作人员说，“新农合”是一项涉及千家万户的新工作，需要在实践中健全制度，简化手续，方便群众。建议加强乡、村两级定点医疗机构工作人员的业务培训，让他们既当医疗补偿的服务员，又当新农合作政策的宣传员，逐步完善各级医疗机构代办住院结算补偿手续，形成层层有人管，逐级有人办的服务体系，全程为群众就医补偿提供服务。
五是“只保大病不保小病”。
目前新农合的普遍做法是只管大病住院，致使参合农民受益面低。而对广大农民特别是中西部地区来说，更需要的是常见病多发病能够得到治疗。
尽管统计数字反映出“参合”农民有病住院治疗的比例有所提高。本刊记者从太原市卫生局了解到，新农合制度推广以来，太原市参合农民平均住院率由2003年的1.1％提高到2006年的2.6％，但是，对一些特困农民，仍是小病不去治，酿成大病又不敢去医院。2006年，由于无力承担医药费，山西平遥县一位农民在妻子患病长达十年之后，最终无奈选择了在自家的炕上为病妻“锯腿”。
山西省卫生厅合作医疗办公室主任吴长海认为，新农合基金要尽可能地保障参合农民受益，又不能超支。目前山西新农合的人均筹资标准是年人均50元，由于基金盘子小，现有筹资水平难以满足农民的更多卫生要求。
四大“瓶颈”亟待解决
“如果把新农合制度比喻为一个蛋糕，如今的现状就是蛋糕已经初步做出来了，下一步就要做大，争取每位参合农民都能分得多一些”，接受采访的卫生行政部门有关负责人这样告诉《瞭望》新闻周刊。
国务院发展研究中心农村经济研究部部长韩俊亦指出“这块蛋糕还远未形成规模”。韩俊曾深入乡村对新农合进行专题调研，他指出，“目前仅靠年人均50元的筹资水平，还难以从根本上解决农村居民因病致贫和返贫的问题。”
采访过程中，本刊记者了解到，启动“新农合”三年多来，基础薄弱、载体不力等多重困扰已陆续显现，并成为制约新农合今后实现可持续发展的“瓶颈”。
首先是欠发达地区筹资渠道单一，水平偏低。
筹资被称为新农合的基础。据了解，我国中西部一些省份，自2003年启动新农合工作以来，目前均不同程度地存在着筹资渠道单一的困境。以山西为例，筹资渠道仅限于个人参合费和各级财政补助，其他渠道资金微乎其微。
山西省卫生厅新农合办公室有关负责人告诉记者，山西省2006年筹资水平是50元，即中西部省份平均水平。筹资水平偏低造成当地农民大病受益受限，不能满足广大农民的就医需求。如山西、甘肃等经济欠发达省份农民大病补助只能到县级，而东部一些省份由于筹资水平高，乡镇一级都可实现补助。
《瞭望》新闻周刊了解到，目前我国东部一些经济发达省份的筹资水平明显高于中西部省份。如江苏全省平均筹资水平超过64元，其中经济发达的苏南地区筹资水平也明显高于苏北贫困地区，最高达200元。上海市2006年筹资水平达360元每人。
筹资水平的高低差决定着参合者的受益程度，其中政府的作用至关重要。例如，江苏明确要求各地财政在部门预算中安排专项资金和留用福利彩票公益金的10％用于新农合救助。上海市除个人和政府财政资金外，村民委员会对本村农业人口也要以一定标准出资；非城镇企业由税务部门按职工年计税工资2％的集体基金缴费标准，征集资金扶持合作医疗，共同组成新农合基金。而在大多数中西部省区，目前无法达到这样的筹资水平。
韩俊认为，近年财政收入快速增加，增加对新农合的支持力度完全可行，对经济发达地区，可在提高各级财政负担的同时，提高个人自付的比例；同时，要强化中央和省区市级政府的责任。否则，在财力层层集中的财政体制下，基层财政本来就只能勉强度日，如果提高筹资水平，财力较弱的县市更是难以承担。
其次是“载体”服务能力较差。
基层卫生机构是新农合的载体。乡镇卫生院服务能力如果不尽快得到改善，农民享受合作医疗只能是一句空话。
而乡镇(村)卫生院基础设施落后、设备短缺、人员素质参差不齐，无法适应农民的就医需求，目前在我国经济欠发达省份都较为普遍。
采访中本刊记者了解到，山西运城市平陆等地卫生院工作人员约3至4人，几乎没有什么医疗设备，技术水平低，无法开展常见病治疗工作。山西长治市沁县乡镇卫生院15年没有进过一个大中专毕业生。另据长治市卫生局新农合办负责人陈宁介绍，长治全市目前仍有近400个村是卫生所“空白村”。此外，就医不方便还影响到很多边远乡村农民参加合作医疗的积极性。
第三是对新农合定点医疗机构的监管缺乏法律依据。
在“新农合”中，定点医疗机构的规范合理治疗是关键。仍以山西为例，各级新农合办公室人员负责监管各级定点医疗机构。但对于一些医疗机构存在的不合理用药、不合理检查等违规行为，监管人员即使有发现，也不能对其依法进行处置，目前采取的办法只是对医疗机构应补偿部分不给予补偿。
山西省卫生厅新农合办公室负责人表示，如果医院和核管人员之间发生串通行为，医院告知参合农民住院获得补偿多，连连“引导”其住院，长此以往必将造成大量的参合人员住院，并连带产生“医院挣了钱，农民不受益”的现象。
但对医疗机构的违规行为应如何进行处罚，目前却没有明确的政策法规。
第四是补偿方案有待完善，避免资金过多结余与透支。
采访中发现，一些地方由于补偿方案设计尚不完善，出现新农合基金结余过多问题，而农民看病报销收益却不明显。
在山西南部运城市，截至2006年10月底，全市6个试点县(市)合作医疗基金结余总额占到了总预算资金的近60％。此外，一些地方还存在慢性病补偿标准不统一的现象，如在山西运城市，平陆、河津、临猗和芮城四县对参合农民患慢性病补偿病种范围、补偿方法、补偿比例均不统一。
采访中，有新农合工作者担心，如果一味减少参合患者的承担比例(基金补偿率提高)，基金运行可能面临较大风险，要防止补助比例过高而透支，又不能因支付比例太低而使基金沉淀太多，影响农民受益，这有待于进一步探索和完善新农合方案。受访的基层卫生部门工作人员建议，逐步形成大额医疗费用统筹补助为主、兼顾小额费用补助的模式，在做好测算的基础上，逐步降低补偿的起付线，提高补偿比例，把资金最大限度用在农民身上。
(《瞭望》新闻周刊记者于新超 王军 刘劼对本文亦有贡献)
边远农村医疗现状堪忧
文/《瞭望》新闻周刊记者 张丽娜
4月22日，《瞭望》新闻周刊记者来到内蒙古自治区兴安盟西口村，走进村民韩宝林的家中，他正在院子里劈柴，在他身旁摆放着一口棺材。这个小村庄地处林区，耕地少，加之气候寒冷，村民只能靠种土豆维持生计，多数家庭生活都很困难。
“她的病，挺不了几天了。”韩宝林看上去十分沧桑，眼睛里充满忧郁。老伴儿自从去年8月被确诊为直肠癌后，为了看病，韩宝林把小家底彻底折腾光了，不仅把多年辛辛苦苦经营的小商店转让给了别人，还东拼西凑借了一笔外债，才凑够了4万元的手术费。
“其实以前她的身体也一直有毛病，只是不到一定程度谁也舍不得看病。”现在，对于韩宝林一家来说，再借一分钱都很困难。“不可能再去检查了，硬挺到最后吧……”要说老伴儿没有得病前，这家人的日子还是能将就的。每年种土豆、卖野菜、经营小商店的收入，除了贴补家用外，还可以供两个孩子读书。可是这一场病，顷刻之间使整个家都瘫痪了。
老伴儿蜷缩在炕头，身边堆满了刚刚用过的卫生纸。自从做完直肠癌手术后，她的刀口处总要流出一些脓状的东西，隔上半个小时就要擦一次。为了省纸，她便把用过的卫生纸晾干了，翻过来再用一次。她说：“人病到这样，最怕死。”
“听说合作医疗能管用……如果我们……也有就好了。”韩宝林坐在炕沿上吧嗒吧嗒抽烟，听着老伴儿上气不接下气的话语，深藏在他心底的那份挣扎和煎熬一下子流淌到湿润的双眸里。他知道，今年刚刚47岁的老伴儿还不想这么早就离开孩子和这个家。
“新农合”还应更实惠
西口村党支部书记吴广平告诉本刊记者，新农合在当地一直没有开展起来。
新型农村牧区合作医疗，内蒙古早在2003年11月便已经启动7个试点旗县。到2006年底，全区试点旗县扩大到39个，覆盖全区农牧民人口的47％，参合率达82.3％，较全国平均水平高出3.24个百分点。2007年，内蒙古还力争在全区所有农村牧区全面推进新型农村牧区合作医疗制度。
一部分农牧民尝到了“合作医疗”的甜头，就诊率和住院率明显上升，农牧民因病致贫、因病返贫的现象也有所缓解。但是，从总体来看，由于统筹资金不能及时落实到位等原因，使“合作医疗”未能发挥应有的作用。
一些农牧民反映，“新农合”不太实惠，很难调动参合的积极性。比如没钱还是进不了医院的大门，进医院就要交押金，直到看好病出院才能报销；只能在定点医院看病；看病有很多项目不能报销；医院的药贵，在医院买药不划算；补偿率还比较低……
此外，大病统筹方面，还不能完全解决农牧民因病致贫、因病返贫的问题。在内蒙古，各试点地区将个人缴纳基金的10％～20％和财政补助资金用于大病统筹，补偿农牧民住院医疗费用。而这种模式在人口较少的旗县，大病统筹基金总量相对较小，难以有效缓解农牧民的经费负担。
鄂尔多斯市伊金霍洛旗一位官员还反映说，农牧民自筹的资金可以及时到位，但是中央和地方财政资金却迟迟落实不了，不知道是在哪里卡壳了，他呼吁要建立政府信誉，中央和地方财政资助每一次都应当及时到位。
“小病不出村，大病不出乡”仍是神话
在边远民族地区，农牧民看病难，不是难在没有医院可去，而是难在农村牧区基层医疗服务水平低，患者得不到更好的就医服务。
一些乡村卫生院、卫生室医疗设备差，医务人员和医疗技术偏低，有的患者无奈之下只得“铤而走险”，有的患者不得不舍近求远，到县级以上的医疗机构就诊就医，现实离新农合“小病不出村，大病不出乡”的要求差距很大。
本刊记者来到内蒙古巴彦淖尔盟乌拉特前旗西小昭镇卫生院采访。在这个不足20平方米的小医院里，药房和病房连着，窄小的病房内摆放着6张铁床。医院总共有院长、妇幼保健员、主治医师、护士、药房管理员、牙科医生、会计7个人。
据护士反映，比起临近几个乡镇卫生机构，这可是比较“上规模”的医院，有些村里的诊所连最基本的消毒设备还没有呢。
“只不过，现在前来镇医院就诊的农牧民还是越来越少，有的是不相信我们的水平，也有的病是我们确实看不了。”这个小护士是从巴彦淖尔盟卫校毕业的中专生，除了做医护工作外，有时候也开方子卖药，每个月只有400多元的工资。
据内蒙古自治区赤峰市克什克腾旗委办公室介绍，当前农村牧区医疗机构设置普遍不足，多数乡镇卫生院规模偏小，科室不清，设备简陋，均存在内科包看“百病”的问题。
而且医护人员业务素质不高，大部分乡镇卫生院的人员构成以初级职称和中年人为主，年龄构成偏中龄化，有些从业人员还是上世纪七八十年代的赤脚医生，没有受过正规的专业培训，尽管一些村医医术不高，却具有卫生部门认定的行医资格，误诊、漏诊现象时有发生，群众认可度低。
此外，还存在个别地方政府对农村卫生院重视不够的情况，部分乡镇财政拨款往往不能足额到位，国家给予农村卫生机构的优惠政策也难以落实。许多乡镇卫生院工资都无法保证，更没有多余资金用来更新设备，市场竞争力严重不足。
假医假药正悄悄“下乡”
农村牧区基层医疗服务水平低，给了假医假药以可乘之机。
记者在兴安盟一些农村采访发现，有的游医打扮成尼姑卖药，一个药丸竟要价十多元甚至上百元。还有一些巫婆在村民家中装神弄鬼，不少人因为相信假医买假药而破财误病，叫苦不迭。
据反映，在内蒙古赤峰市一些旗县，假医假药也正悄悄下乡，不少药贩子通过一些乡村医生，以拆零散售、更改批号的方式卖给农民假药。
缺医少药一直是困扰农牧民治病难的一个重要原因。在偏远的农村牧区，很多农牧民有病乱投医，不去正规医疗机构，听说哪儿有人会治病，就上门求治，治不好再换地方，而且很多人信偏方治大病。为了图方便、省钱，有些患病的农牧民专门找土偏方和巫医神汉治病。最普遍的是有病硬挺。
这与农村卫生资源缺乏密切相关。医术较高的医务人员一般都聚集在城镇大医院，大多数农牧民经常利用的卫生资源是村卫生室，而村卫生室目前多数已是私人诊所，药品销售人员几乎没有受过专业训练，素质较低，对药理、疗效认识不够透彻等等原因，也造成了问题药品在农村拥有广阔的市场。
据《瞭望》新闻周刊调查发现，农村牧区药店和医疗单位的购药行为也十分不规范，药品购进记录不全或者根本没有记录；有的药店和卫生院、所及个体诊所采用现款购药，也不向供药方索取药品经营企业证件和进药凭证，这不仅给非法渠道购进药品造成了可乘之机，而且一旦发现假劣药品也难以追踪查处。
采访中，农牧民朋友呼吁有关部门积极采取有效措施，切实加大打击力度，全面治理和整顿农村医药市场，从而使农村医疗市场逐步走向制度化、规范化的发展轨道，为农牧民切实营造一个安全、放心的医疗环境。
完善“新农合”的地方探索
在有9亿农民的国家实施新型农村合作医疗，其艰巨性和复杂性可想而知。此前四年的实践中，各地针对试点中出现的一些问题进行了可贵的探索。
“托管”“领办”解“缺医”之急
文/《瞭望》新闻周刊记者 刘霄翔
针对基层医疗卫生机构条件较差、“参合”农民舍近求远就医难等状况，山西东南部长治市在推广新型农村合作医疗的过程中，采取市县级医疗机构、卫技人员“托管”和“领办”乡镇卫生院、村卫生所的方式，部分解决了基层卫生机构的“缺医”之渴。
市医院“托管”乡卫生院
在长治所辖潞城市翟店镇乡村卫生院，本刊记者遇到了正在病房里输液的王海霞、杨安义等十多位参合(参加新型农村合作医疗)患者。另有一位来自外县的参合患者靳泰山，虽然面临跨县域参合“报销”手续繁杂的问题，但由于“之前在这里看过病，比我们乡医院看得放心”，仍不惜从邻近的平顺县专程跑来。
翟店镇乡村卫生院院长申建国告诉记者，卫生院病床满员的现状是过去他想也不敢想的。他说：“2003年时这里的患者住院率还是零，当时卫生院的年总收入不到1万元。”
状况的改变发生在翟店卫生院被“托管”之后。据申建国介绍，2006年在潞城市卫生局的组织下，翟店卫生院聘请了山西水泥厂职工医院的三位医务人员前来进行“托管”。此后，前来看病的患者日渐增多，加上国家为参合农民“报销”医药费的力量，2006年卫生院收入近40万元。
申建国把这种“托管”方式称为市县医院的“下乡”。他对记者说：“这种‘支农’很必要，基层就缺这种既有证书、又有技术的好医生。”
据长治市卫生局新农合办主任陈宁介绍，长治市规定“托管”人员管理乡(镇)卫生院不少于三年，双方要签订协议书，三年之后“被托管”乡镇卫生院应达到一定医疗服务标准。承担托管任务的人员原单位工资、奖金和福利待遇不变，同时可参与乡镇卫生院收入分配，并享受每月市财政800元至1200元的补助。
陈宁告诉记者，“托管”很受农民欢迎，现在的关键是克服困难来推广、普及。
卫技人员“领办”村卫生所
2005年底，当三十出头的陈艳燕提出“领办”东贾乡东贾村卫生所的申请时，潞城市卫生局局长申跃民还很担心，长期在市里工作的陈艳燕“下乡”后能否吃得了苦。事隔一年之后，陈艳燕“领办”东贾村卫生所的运行之好却超出了申跃民的预料。
东贾村有村民1000多口。在陈艳燕“领办”之前，由于待遇过低，四五年时间内村卫生所都是“空”的，农民看病只能跑到别村或市里。陈艳燕到来之后，局面随之发生了改变：村民们买药、治疗常见病可以不出村，老年人生病后不方便出门，陈艳燕还随时进行输液、扎针等上门服务。
陈艳燕的母亲从潞城市中医院护士长岗位上退休下来之后，也来给女儿义务“打工”。村民们告诉记者，这位老护士长还会针灸，手到病除，很受他们喜欢。由于东贾村离潞城市路途较近，陈艳燕的父亲每天中午还会把外孙接回来一起吃饭。村民们说，陈艳燕“把家都安在了这里”。
但遇有忙时，陈艳燕与母亲两个人也顾不过来。“其实卫生所还缺人手，但是我没有能力自己去聘人才，因为我没有能力给发工资”。
陈艳燕本人也是由卫生局聘来。2006年初，她与市卫生局签订了领办协议。合同规定，东贾村卫生所由她领办三年，房租免费。陈艳燕原单位每月300元的工资照付，另外市财政每月补贴500元，担任农民健康员每月30元。再加药费和诊疗费，一个月下来，她能收入一千元以上。
遗憾的是，目前潞城市“领办”卫生所的仅此一家。长治市卫生局新农合办副主任胡宏武告诉记者，陈艳燕的父亲是东贾村本地人，所以她对东贾村有着一份特别的感情，但这种情况却无法普及。目前长治全市有450多个村是卫生所“空白村”，领办了57个，还有近400个村无人问津。主要原因还在于待遇低，以及长期离家不方便。
“新农合”要有好医生
基层卫生机构是新农合的载体。而乡镇(村)卫生院基础设施落后、设备短缺、人员素质参差不齐，无法适应农民的就医需求，是目前我国经济欠发达省份的普遍现状。
《瞭望》新闻周刊获悉，相对县级和市级医疗机构而言，当地乡镇卫生院对参合农民的报销比例是最高的，县级和市级医疗机构则递减。即便如此，农民生病后还是愿意去县或市里的大医院看病，原因还在于农民到乡镇卫生院看病不放心。
缺医生，缺好医生，是基层卫生服务机构当前面临的最大“难题”。记者从山西省卫生厅了解到，全省现有乡镇卫生工作者平均年龄都偏大，10年间没有分配到一个大学生的乡镇卫生院比比皆是。与此同时，基层卫生机构人员编制长期以来却一直陷入“一放就乱，一管就死”的怪圈。
受访的基层新农合工作者认为，缺人才最主要原因在于待遇低。我国曾于2002年下文，规定由省、市、县三级财政各出20元，对乡村医生每月补助60元。但迄今为止也没有落实，听说今年“准备下发”，最终结果可能又是“下下文，不出钱”。
基层卫生工作者反映，如果乡镇卫生院服务能力低下的现状不尽快得到改善，“领办”“托管”或许还会遭遇夭折的命运，农民看病还是要跑远路到市里县里。路费、住宿等花销算下来，看病照样难、照样贵，“新农合”的实际效果就要打折扣。
简化报销手续各地出招
能否及时、足额地领取到补助，直接影响到农民对新农合制度的认同。为改变报销审核手续繁琐、周期长等问题，各地探索了多种便捷的“直通车”报销程序。
利用网络增加便捷性
河北迁安市各定点医疗机构均配置了微机并实行联网，合管办通过内部网络，实现审核自动化。这样一来，农民患者出院时，操作人员只要在电脑上对患者相关号码进行核实，顷刻间便可以把报销手续完成。2005年，四川省财政厅投入近千万元用于试点县合作医疗管理信息系统建设，并以此为依托，建立起从省到县、乡、村的多级报账体系，让农民能够在本村、本乡和本县就近报账。从2006年1月1日起，江苏泰兴市参加新型农村合作医疗农民的筹资、就诊和费用结报等管理将通过计算机网络完成，此举将大大方便群众就医。
设立备用金制度
海口市龙华区为使参合农民住院治疗费用得到及时报销，建立备用金制度，每个合作医疗住院报销点设立备用金2万元，经镇、区两级合管办审批后，参合农民住院报销即可在合作医疗报销点完成。参合农民患病住院治疗费用3000元以内(含3000元)，经镇合管站、合管办在5个工作日内审核完毕，可先直接从备用金中支付，再报区合管办审批。参合农民患病住院治疗费用3000元以上，经区、镇两级合管办在10个工作日内审批核拨。
定点医院设立报销点
吉林省蛟河市在全市定点医疗机构均设立了报销点，保证了群众“在哪里看病，就在哪里报销”；“当天门诊、当天出院、当天报销”；河南卢氏县在补助金兑付上，门诊补助实行家庭账户式管理，在门诊发生的费用直接递减。县内住院的患者，确保出院当天领取补助金；到县外住院的，有关凭证递交完备当天办结。一系列运行办法，处处体现着便民。陕西洛川县就报销工作还做了一项硬规定，在乡镇医院和县级医院治疗的“参合”农民出院当天就能报销拿到钱，在县外医院就医的“参合”农民出院后，如果票据齐全，在县合作医疗办一次就可办完手续并同时拿到现金支票。
实行医院垫付制
从2006年1月1日起，一种新的补偿方式走进辽宁省法库县的主要医院，那就是医院垫付制。这是让整个补偿过程进入管理部门的内部循环体系。河南省决定，第二批试点县(市、区)要全部实行由定点医疗机构直接减免，经办机构定期审核，集中支付的办法。对在县外就诊的参合农民，可由经办机构当即审核补偿。青海省决定从2006年起实行县、乡医疗机构垫付补偿医疗费用的办法，对在县内住院的参合农牧民，出院时由医疗机构初审并垫付应补偿的医疗费用，使农牧民群众及时、便捷地得到资金补偿，减轻经济负担。(《瞭望》新闻周刊整理)
在挑战中“扩面”
在如何可持续发展和进一步完善制度设计的争议中，新农合加速推进
文/《瞭望》新闻周刊记者 张冉燃
按照中央部署，2007年全国新型农村合作医疗制度要覆盖80％以上的县(市、区)。中共中央政治局委员、国务院副总理、国务院新型农村合作医疗部际联席会议组长吴仪在年初召开的2007年全国新型农村合作医疗工作会议上指出，新扩面的县(市、区)大多是一些基础条件相对薄弱、工作难度相对较大的地区，任务是艰巨的。为此，她强调不能单纯追求覆盖数量而忽视工作质量。
重建过程中充满风险
可能存在的重“量”轻“质”倾向并不是新型农村合作医疗制度可持续发展的惟一挑战。
在2006年9月卫生部召开的新农合试点工作评估专题新闻发布会上，试点工作评估组抛出的报告，历数新农合面临的五大挑战：保障水平有待提高、尚未建立起稳定的长效筹资机制、管理能力建设亟待加强、政策执行不规范和对医疗机构的监管有待加强等。
该评估组由北京大学医学部、中国社会科学院、农业部农村经济研究中心和卫生部统计信息中心等机构组成，受国务院新型农村合作医疗部际联席会议委托，于2006年3月至7月对2003年启动的试点县的运行状况进行全面评估。
事实上，新农合试点之初就遭遇筹资难度大的困难。新农合的资金来源有政府筹资和农民筹资两条渠道。就政府筹资而言，面临资金不能及时、足额到位，以及需要随经济发展而有所提高等问题。至于农民筹资，在确保农民自愿的原则下，让其主动缴费难度较大。评估组的调查结果显示，仅有5％的农民认为目前筹资水平过高，因此他们认为目前原因并非是农民负担不起，而是受农村经济、社会文化特点、农民的价值观、合作医疗制度的实施等各种因素的影响。
筹资水平直接影响补偿水平。新农合的目标就是希望帮助农民摆脱因病致贫、因病返贫的阴影，但评估组发现，住院费用的平均补偿只有27.5％，一旦农民患了大病住院，仍然需要自付较高的医疗费用。评估组同时认为，由于医疗救助制度所能提供补偿的资金量有限，仅有15％的救助对象能够获得60％以上的医疗费补偿。自然，补偿水平较低也制约了农民参合的积极性。
伴随新农合的推进，管理资源短缺和管理能力不足的矛盾开始凸显。评估组分析，新农合管理经费和日常经费不足，信息网络化管理系统建设滞后，人员数量少且大多只能承担最简单的、重复性的日常管理工作，在方案设计、信息分析等方面能力较差。据统计，每名合作医疗管理人员要管理5.4万名参合农民，人力不足，导致管理人员主要审核报销单据和录入数据，其他工作难以开展。而在257个首批试点县中，80％的县使用了计算机管理，但其中46％的县尚未能实行网络管理。
此外，对医疗机构的监管也是一个大问题，因为医疗机构的收益与药费直接相关，医疗机构追求利益的动机可能造成医疗资源的浪费。尽管合作医疗的各种管理规定在不同程度上约束了供方的行为，但合作医疗管理规则正在受到供方“对策”的挑战。
同时，新型农村合作医疗制度比较注重制度化建设，但在执行中，一些地方仍然存在制度不能有效执行、措施未能有效实施等现象。
正是看到这些困难，卫生部新型合作医疗技术专家组成员蒋中一表示：“重建农村新型合作医疗的过程中充满着各种风险。”
制度设计的有关质疑
质疑还存在于新型农村合作医疗自身的制度设计。其大病统筹的基本定位、自愿参加的原则等，在制度设立之初就有不同意见。
在目前的筹资水平下，究竟是“保大病”，还是“保小病”，实在是一个两难选择。所谓“大病”，一般指住院，门诊则通常被界定为“小病”。而据1993年、1998年和2003年三次全国卫生服务调查的数据，农村人口住院率基本在3％左右。
换言之，若以“保大病”为主，自然受益人口比较少，可能降低绝大多数参保人的积极性；而就受益人而言，他们能够获得的补助额就会比较高。
反之，若以“保小病”为主，受益人口相对较多，可能刺激农民参保的积极性；但对因大病住院的参保者来说，他们所能得到的补助恐怕是杯水车薪，难以有效达到保障作用。
因此，全国人大代表、内蒙古巴彦淖尔市临河区副区长徐睿霞在今年“两会”上的发言说：“我统计了一下，现在花1.5万块钱以上住院的农民，人数只占3％，1.5万块钱以下的农民占到97％，我们在推行合作医疗过程中，似乎要把97％的农民放弃掉，只来关注3％的农民了。”
国务院发展研究中心社会发展研究部的王列军，则在《对中国农村医疗保障制度建设的反思与建议》一文中，直言不讳“定位于保大病会造成高成本、低效益”。他认为，定位于保大病与农村初级卫生保健基本目标相悖，且低水平大病统筹无法达到防贫目的，以及大病统筹的受益面过小，制度缺乏可持续性。
该文是“中国医疗卫生体制改革”课题组的报告之一。课题组的总报告，因为对中国医疗卫生体制改革作出“不成功”的评价，在2005年引起社会广泛关注。自此，社会对“医改”的讨论热度持续不退。
同年9月，由卫生部、财政部、农业部等部门的科研机构和部分高校的21位资深专家组成的卫生部新型农村合作医疗技术指导组，深入试点现场追踪监测和评价，经过一系列专题研究后认为：新农合以大病统筹为主的制度设计符合农民利益。
其理由是，当前农民最急需解决的是大病的经济负担问题。合作医疗筹资水平十分有限，只能集中财力解决主要矛盾，制度设计以大病统筹为主，是符合农民的利益和需求的，也符合重点保障风险发生概率小、经济损失大的保险原理。
专家还指出，大病只是一个相对农民经济收入而言的概念，试点中主要界定为住院医药费的报销，仍然是属于基本医疗的范畴。从试点地区住院报销的病种看，前10位都是常见病和慢性病，如肺炎、胃肠炎、高血压、骨折、阑尾炎、顺产和剖宫产等。
此外，自愿参加的原则也是争议的焦点。作为一种互助共济制度，参保率越高，农民受益面就越大。这就需要做大量宣传动员工作，打消农民生病得不到补助、资金被挪用、小病不能受益等诸多顾虑。
王列军则指出，自愿参加容易导致逆向转移支付。其理由是，在当前行政强制力弱化的条件下，农民有了较大的选择权，特别是由于农民的低收入状况阻碍了大量贫困农民加入合作医疗。这种状况不仅导致这部分人口无法受益，而且还会导致逆向转移支付。因为富人相对更有能力交费，也就更有可能享受政府提供的补贴以及相应的医疗保障。这样客观上形成了富人既富又有保障，穷人越穷越没有保障。政府的补贴资金实际上来源于全体纳税人，而穷人和富人都是纳税人，这样一种结果导致了“穷人补贴富人”的逆向转移支付，显然与社会保障济贫、防贫的目的相悖。
北京大学医学部卫生政策与管理系主任吴明主张客观看待参合农民受益不均的问题。他认为，在农村地区开展合作医疗之后，可能富裕农民利用医疗服务会更多，但同时也应看到所谓农村相对富裕的人，在大多数农村地区，也大都是刚刚满足温饱的农民，他们也应该享受到政府所提供的基本医疗保障。而且，只要有共付制度，就必然会存在受益不均，因为如果让患者自付医疗费用的话，总是收入高的人支付能力高一些，收入低的支付能力低一些，不光合作医疗存在这个问题，城镇医疗保险也存在这个问题。特别要看到，目前这一制度刚刚起步，筹资水平和保障水平还不高，农民需要自付相当比例的医疗费用，这在一定程度上加重了受益不均的问题，但随着合作医疗逐步推进，筹资水平和保障能力不断提高，自付水平不断降低，就会缓解这个问题。另外，也可以采取一些有针对性的措施，加大贫困医疗救助的力度，缓解受益不均的问题。
在争议中加快前行
争议声中，新型农村合作医疗制度加快前行。
据卫生部提供给《瞭望》新闻周刊的权威统计数字，截至2006年底，全国开展新农合试点的县(市、区)达到1451个，占全国县(市、区)总数的50.7％；参加合作医疗的人口4.1亿，占全国农业人口47％，参合率为80.7％；2006年，全国筹资总额达到213.6亿元。
卫生部认为，新农合制度框架及运行机制基本形成，新农合对农民健康的保障作用逐步显现，是新农合试点工作取得的成效。
所谓制度框架和运行机制包括：从中央到地方由政府领导，卫生部门主管，相关部门配合，经办机构运作，医疗机构服务，农民群众参与的管理运行机制；以家庭为单位自愿参加，以县(市、区)为单位统筹，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；符合各地实际的统筹补偿方案；参合农民在本县(市、区)范围内自主选择定点医疗机构就医，现场结报医疗费用的结算报销办法；有关方面和农民参与的以基金运行、审核报付为核心的监管制度；医疗服务、药品供应等方面的规范；与新农合制度相互衔接、互为补充的医疗救助制度。
同时，农民看病就医率有所提高，小病拖、大病捱的情况有所减少，医疗负担有所减轻，因病致贫、因病返贫的状况有所缓解。2006年全国新农合共有2.72亿人次受益，共补偿资金156亿元，其中近80％用于住院补偿，实际住院补偿比为27.8％，次均补偿费用771元。参合农民的医疗服务利用率有所提高，特别是住院服务利用率明显提高。据专家对试点的评估显示，与未开展合作医疗的地区相比，农民两周门诊就诊率提高了8.3％(实施门诊统筹的地区，两周门诊就诊率提高了33.2％)，住院率提高了52.7％。
因此，卫生部决定在新农合进入全面推进阶段后，将按照国务院统一部署，做好以下五项工作：
一是做好扩面工作。今年新农合将扩大到全国80％以上的县(市、区)，有条件的地方还会搞得更快一些。中央财政安排补助资金101亿元，比去年增加58亿元。
二是逐步扩大参合农民受益面，提高参合农民受益水平。指导各地形成科学规范的补偿方案，要在保证基金安全的前提下，逐步扩大受益面，提高受益水平。
三是着力于制度的完善和管理的创新。进一步规范、完善财政补助资金拨付办法，确保中央财政和地方财政的补助资金及时足额拨付到新农合基金账户。健全基金管理制度，形成有效的监管措施。同时，发挥政府各职能部门、社会各界和农民的监督作用，确保基金安全。
四是加强医疗服务和医药费用的监管。切实加强农村医疗机构内部管理，建立健全疾病检查、治疗、用药等方面的规范、制度及行之有效的自律机制，同时，有效开展农村卫生机构及其服务行为的外部监管，对医疗机构实行动态管理。
五是加大工作力度，继续做好新农合制度与医疗救助制度的有效衔接，使最需要扶助的贫困人口切实受益。
农村医疗救助制度
在建立合作医疗制度的同时，国家同步建立了农村医疗救助制度，一定程度上解决了困难农民无力参会和无力支付大额医疗费用的问题。截至2006年底，全国含有农业人口的县(市、区)基本都建立了农村医疗救助制度，2003～2006年，中央财政共投入18.5亿元，支持农村医疗救助制度建设。通过两项制度的同步建立和衔接，确实改善了部分特困人口对基本医疗服务的可及性。但是由于提供补偿的资金量有限，中西部地区农村的特困人口的救助基金人均只有13元，所以仅有15％的救助对象能够获得60％以上的医疗费补偿。针对特困家庭连起付线都难以自付，一些地方探索通过医疗救助资金，帮助困难家庭支付起付线以下的费用，进而使他们也能享受到合作医疗所覆盖的医疗服务。
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