天津医科大学总医院空港医院手术室 300300
【摘 要】总结了21例枸橼酸抗凝床旁血液滤过患者的临床情况,通过对患者进行保持血管通路通畅、严密观察病人有无出血倾向、预防凝血、钙离子监测及输入调整、准确计算超滤量和不良反应处理对策的护理。患者未发生意外的严重出血，充分说明了局部枸橼酸抗凝在高危出血危重症患者的应用是安全的。
【关键词】枸橼酸抗凝; 床旁血滤; 护理
KEY WORDS: citrate anticoagulation; bedside blood filtration; nursing
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-09-240-02
持续性静脉- 静脉血液滤过（continuous Veno-venous hemofiltration，CVVH） 它是连续肾替代治疗（continuous renal replacement，CRRT） 的一种治疗方法，其治疗范畴已扩大至整个危重病领域，适应于肾脏疾病及非肾脏疾病，对血流动力学影响小，可使机体内环境处于稳定状态。床边实施治疗，对患者的生理干扰性小，耐受性较好，而且不受年龄限制。但由于CVVH 是一连续、长时间的治疗过程。血液在体外循环的抗凝是一非常棘手的问题，CVVH 中如何进行有效、安全的抗凝，是一个技术难题[1]，如果抗凝技术选择不当，频繁的凝血、更换管路、滤器将会导致血液的损失、治疗时间缩短，以及治疗成本的增加；而过度抗凝将会导致患者出血，危及生命。对于伴有出凝血功能障碍或肝素诱导的血小板减少症患者，局部枸橼酸抗凝（RCA）已被证实成为CRRT时体外抗凝技术的最佳选择[2]。枸橼酸抗凝是一种新型的血滤时的抗凝方法, 与传统的肝素抗凝方法相比, 这种方法为局部抗凝, 应用安全, 显著降低了患者的临床出血风险；同时, 由于抗凝效果好, 明显延长了滤器的使用时间， 降低了治疗费用, 可以达到较好的临床溶质和水分清除的效果, 具有较好的临床应用前景。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院重症医学科2011年1月-2013 年3月由于各种原因采用枸橼酸抗凝血滤的患者21例, 其中男12例, 女9例,年龄34岁-75岁, 平均( 46.5±15.2) 岁。患者急性重症胰腺炎术后11例, 多发伤致急性肾功能衰竭者2例, 妊高症手术后急性肾损伤者5例。体外循环膜肺氧合术后1例。
1.2 方法
图1
1.2.1 枸橼酸抗凝床旁血滤的实施: 预冲前安装好管路, 预冲检测达标后设置各泵的流速并连接到患者。预冲管路步骤: 肝素钠100 mg+ 0. 9%生理盐水2000 mL配置预冲肝素盐水; 管 模式为CVVH,血流速220mL/min, 置换量2000mL/ h,在外循环的动脉端(离心部分)输入适量的枸橼酸钠,同时在体外循环的静脉端(回心部分)或外周静脉输入适量的钙离子，连接管路到患者。
1.2.2 枸橼酸和氯化钙泵入速度: 枸橼酸初始泵入速度为180mL/h,氯化钙泵入速度为20mL/ h, 根据管路中钙泵前后血气中游离钙浓度进行泵入速度的调整。本组患者滤器后游离钙为0.4-0.6 mmol/L外周血为0.8-1.1mmol/L。
2 局部枸橼酸抗凝过程中的护理
2.1 保持血管通路通畅的护理 建立可靠的血管通路，本组患者都同一使用颈内静脉，由于颈内静脉血流量大，体位活动影响小，方便观察，能有效在治疗过程中因出血不畅而引起报警；一旦有管路不畅，当跨膜压高、静脉压高报警时及时回血，避免凝血。密切观察输液泵和ＣＲＲＴ机，及时处理报警，保证枸橼酸和钙离子准确输入。治疗中，有3例因翻身导致出血不畅而引起报警，但因及时处理，顺利完成治疗。
2.2 严密观察病人有无出血倾向的护理 密切监测患者置管处有无渗血，术后患者引流袋及胃管等引流液的颜色性、性质、量。本组患者做血虑前后引流袋胃肠减压、伤口周围未见异常出血增多，仅有3例患者血虑双腔置管处出现少许渗血，更换敷料并加压包扎后未出现再次渗血。
2.3 预防凝血的护理 应尽量避免在治疗过程中输注血液制品、脂肪乳剂、高渗葡萄糖等肠外营养液，以免增加血液黏滞度造成凝血。密切监测跨膜压(TMP)、滤器压(PFD)、动脉压(PA)、静脉压(PV)的变化，及时发现凝血的征兆（如滤器的中空纤维出现暗红色条纹，体外循环部分的血液颜色变暗，静脉壶里的血液可以见到血液红细胞和血浆分离分层）[3]，怀疑有凝血发生时应冲生理盐水200ml，及时更换管路。本研究中有3例患者需要输入全血，我们在输入过程中严格控制输入速度在30滴/min,结果未影响滤器和管路的寿命。
2.4 钙离子监测及输入调整的护理 滤器后静脉端采样（静脉血），血清游离钙浓度0.20-0.40 mmol/L；动脉或外周静脉采样（循环血），血清游离钙浓度1.00-1.20 mmol/L。采血频率治疗开始q1- 2 h连续4次；以后q 2-4 h连续4次：然后q 6-8 h 至治疗结束。调整方案：当滤器后Ca2+浓度<0.2mmol/L时，泵速下调5ml/h,，0.2-0.4mmol/L，维持不变。0.41-0.50mmol/L，上调5ml/h,>0.50mmol/L时，上调10ml/h。外周血钙离子浓度>1.45mmol/L时，10%葡糖糖酸钙下调6.1ml/h，1.21-1.45mmol/L，下调3.1ml/h，1.00-1.20mmol/L，维持不变，0.90-1.00mmol/L，上调3.1ml/h,，<0.90mmol/L时，推注3.1ml/后，上调6.1ml/h。
2.5 准确计算超滤量的护理 计算超滤量应为脱水量减去（冲水量+输入枸橼酸量+葡萄糖酸钙量），达到出入量平衡，以免造成容量负荷过大增加心脏负担，甚至导致心衰及肺水肿。本研究中无患者因超滤不平衡导致心衰、肺水肿的发生。
2.6 不良反应处理对策的护理
2.6.1 低血钙
本组患者有1例出现四肢痉挛、口唇麻木等临床症状出现。立即静脉推注葡萄糖酸钙10ml,调整葡萄糖酸钙泵入速度；停止枸橼酸钠泵入速度15 min，然后按以前剂量70%的速度重新泵入。病人很快恢复正常。
2.6.2 碱中毒：系枸橼酸转化为HCO3-（1mmol枸橼酸转化为3mmol HCO3-），处理对策为：
（1）增加酸负荷：输注生理盐水（pH 5.4）、精氨酸等。
（2）减少碳酸氢根负荷：低碳酸盐置换液，等张NaHCO3减量1/2。
本组患者未发生碱中毒。
2.6.3 高钠血症：低盐置换液（0.45%氯化钠），或输注5%葡萄糖溶液稀释。本组患者未发生高钠血症。
3 小结
通过对21例高危出血的患者在行连续性血液净化的过程中应用局部枸橼酸抗凝临床应用观察，枸橼酸抗凝为高危出血患者在行CVVH治疗中起到了很好的作用，可以在体外循环血抗凝的同时避免出血并发症。通过应用于不同患者监测相关数值的变化规律，来调整枸橼酸钠和葡萄糖酸钙的泵人速度是避免不良反应的关键。该项技术值得在临床推广。
参考文献：
[1]张萌.2种抗凝方法在CVVH中的应用比较与护理［J].中国实用护理杂志，2008,7（24):31.
[2]许钟烨,丁峰. 局部枸橼酸抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用进展[J].中国血液净化,2011,10(4):208-11.
[3]杨 洛，刁永书,等.同步枸橼酸抗凝与无肝素抗凝在连续性血液净化中的应用及护理[J].西部医学,2012,24(2):391-393.
论文作者:刘敏,刘彦飞
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第9期
论文发表时间:2016/10/8
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