摘要：难治性肾病是小儿常见的肾脏疾病之一，属中医“水肿”范畴，其中医的病因病机以肺、脾、肾三脏亏虚为本，水湿、湿热、瘀血等邪实为标，本文将探讨“湿、热、瘀”与现代病理肾脏纤维化的关系，进而分析该病的临床常用中药的治疗作用及机制。
关键词：小儿难治性肾病综合征；病因病机；水湿；湿热；瘀血；肾脏纤维化；黄芪；丹参。
小儿肾病综合征（N S ），是由于多种原因引起肾小球毛细血管通透性增高，导致大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿为主的临床症候群。当肾病综合征患者接受足够诱导剂量的激素连续8 周以后，无效应和部分效应或频繁复发，或对激素依赖者，称为难治性肾病综合征（RNS），后期可进展为肾小球硬化和肾间质纤维化，导致慢性肾衰，最终发展为终末期肾病[1]，严重影响患儿的身心健康。中医根据其临床表现，将其归属于“水肿”范畴，近年来随着中西医结合的发展，中西医病因病机的相关性的深入研究，中药得到了积极应用，不仅提高了疗效，还避免了激素和免疫抑制剂的副作用，已然成为研究的重点。
1.水肿的中医病因病机
小儿为“稚阴稚阳之体”，呈“肺常不足”、“脾常不足”、“肾常虚”生理特点，患儿多为肺、脾、肾三脏亏虚，复感外邪导致肺失通调、脾失转输、肾失开合，日久而致肾脏的精气阴阳俱虚，脏腑虚损，病理产物水湿、湿热、瘀血随之而生，阻遏于脏腑，造成恶性循环，形成了本病逐渐加重、反复发作、长期不愈的特点[2]。
2.水湿、湿热、瘀血等病理产物与小儿肾脏纤维化之间的关系
小儿难治性肾病的病因病机复杂，水肿为RNS的病变基础，湿热与血瘀交结累于肾脏，致肾小球系膜细胞增殖和细胞外基质（ECM）的过度积聚，形成肾脏纤维化。
2.1水湿贯穿于病程始终：肺脾肾三脏亏虚，肺气不能通调水道，脾气不能转输津液，肾气不能蒸腾水液，膀胱气化不利，三焦决渎不行，以致水湿聚积，泛溢皮肤，形成水肿[3]。水液代谢功能失常，肾脏的肾小球滤过作用和肾小管的重吸收作用受到影响，精微物质不能输布，大量外流，产生低蛋白血症、蛋白尿等，造成肾组织损伤。水湿贯穿于病程始终，为本病的病变基础。
2.2 湿热是肾病病情持续进展和反复发作的重要因素：外感湿热和由水湿之邪停留日久而从阳化热生成的内伤湿热，皆是影响肾脏疾病病程的主要病理因素。近年的中医学研究表明，湿热证在病理影响、临床表现等方面与感染引起的炎症及免疫反应存在一定的相关性[4]。各种炎性因子（如TGF-β、TNF-a等）及免疫复合物通过刺激分泌多种细胞因子，促进肾小球系膜细胞的增殖，活化肾脏固有的成纤维细胞，促进ECM的合成，抑制ECM降解酶（基质金属蛋白酶等）的活性等作用，使ECM过度沉积于肾间质，逐渐发生肾脏纤维化。
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2．3 血瘀是肾病发生发展的基本病机：《灵枢?百病始生》曰：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积皆成也”，水湿内停，湿热黏滞，气机受阻，致血行涩滞而成瘀。现代研究证实，肾病时的高凝状态、纤维蛋白在肾小球内沉积、毛细血管内血小板聚集、肾静脉血栓形成等病理改变，正是中医“瘀血”证的内涵。持续的高脂血症及高凝状态可以刺激肾小球系膜细胞增殖，增加ECM合成，促进肾小球硬化及肾小管间质纤维化的发生[5]。
3.临床常用中药的治疗作用及机制
大量临床实践及动物模型实验表明，中医药治疗RNS效果稳定，副作用小，临床常用的中药包括黄芪、丹参等。
黄芪：具有抑制炎症因子、减少纤维生成的作用，可以减少单核/巨噬细胞在肾间质的浸润，减轻肾小管间质损伤；也能抑制系膜细胞和间质成纤维细胞活化、转型，减少ECM分泌[6]。
丹参：可以有效地改变肾微循环中的血流，同时抑制TGF-β1的表达，减少尿蛋白的排出，具有显著的抗凝、抑制纤维组织增生的作用[7]。
水蛭：其含有水蛭素、抗血栓素、类肝素等多种与抗凝相关的生物活性物质，可减轻高凝状态，降低蛋白尿及血脂，改善肾功能[8]。
苍术、黄柏：可以减少RNS患者血清中IL-6、TNF-a等炎症因子，减轻肾脏损伤。
本院根据临床实践，制定肾复康Ⅵ号，主要由黄芪、党参、石韦、苍术、黄柏、水蛭、丹参等组成。诸药合用标本兼治，健脾化湿以治本，消水湿内生之源；清热利湿、活血化瘀以治标，清理水道，则气化得行，在临床上取得良好的治疗效果。
综上所述，小儿难治性肾病的病机复杂多变，为减轻肾脏纤维化，延缓肾脏衰竭进程，我们将进行更深入的探析研究，对指导临床治疗将有着重大意义。
参考文献
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本课题为省科技厅优秀人才项目（2014020050）
作者简介：1.管丽蔷（1990-）女，辽宁丹东人，在读研究生，中医儿科学
通讯作者：刘芳（1972-），女，四川忠县人，教授、主任医师，博士，研究方向：中医药防治小儿肾系疾病。
论文作者:管丽蔷1,刘芳2通讯作者
论文发表刊物:《航空军医》2017年第23期
论文发表时间:2017/12/29
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