杨光钊（思南县农村合作医疗管理局 贵州 思南 ５６５１００）
【中图分类号】Ｒ７２２．１【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０１３３－０１ 急性阑尾炎是小儿最常见的急腹症。以５～１２岁最为多见，５岁以下发病率逐渐减少，小儿阑尾炎临床表现常不如成人典型，不同年龄组各有其特点，且变异较多。小儿阑尾炎容易发生穿孔，且因局限能力较差、导致局限性或弥漫性腹膜炎，使病情加重甚至恶化。大年龄患儿具有一定自限能力，发炎的阑尾可能被大网膜包裹或与周围肠管黏连形成阑尾脓肿。小儿阑尾炎以手术治疗为主，并应力争作到早期诊断、及时治疗，可使手术操作简单、并发症减到最低限度。近年，腹腔镜手术开始用于小儿阑尾炎治疗，初步证实其疗效和可行性。
一旦形成阑尾脓肿常需要先行保守治疗，感染控制数月后再择期行阑尾切除术。１、临床表现１．１腹痛是小儿阑尾炎最常见症状。典型表现为转移性右下腹痛，也有些患儿腹痛始终位于右下腹，但以上情况仅年龄较大的儿童方能正确表述。腹痛多为持续性，有时阵发性加剧，提示可能存在阑尾腔梗阻。１．２恶心、呕吐也是小儿阑尾炎常见临床表现，多在发病早期出现。恶心可伴有或不伴有呕吐。呕吐次数不等，多为胃内容物，有时混有胆汁。如发病数天后出现呕吐，伴腹胀、肠型与肠鸣音亢进，要注意是否发生了粘连性肠梗阻。
发病早期常有中等程度发热，当病情进展或阑尾穿孔时可出现高热。小年龄组患儿高热多见，偶有患儿体温正常。小儿阑尾炎的特征性表现为“先腹痛后发热”，可以作为与“胃肠型感冒”等很多内科疾病的重要鉴别点。腹泻在小儿阑尾炎较为常见。早期多为消化道机能紊乱所致，晚期则由于感染控制不满意，形成对盆腔脏器的直接炎症刺激。偶有大龄患儿发生便秘。１．３腹部固定压痛为阑尾炎的最重要体征。发病早期压痛多局限在右下腹，如病情进展，压痛范围增大，可达整个下腹或全腹，但总是以右下腹部压痛最为明显。如阑尾炎症波及腹膜则出现肌紧张，重者伴有反跳痛。寄生虫引起的阑尾炎常有皮肤的知觉过敏。急性阑尾炎患儿如病情进展，严重的自觉腹痛突然减轻，而腹部压痛与肌紧张加重，并出现腹胀、全身情况恶化，提示发生阑尾穿孔的可能性。婴幼儿阑尾炎症状不典型，常难以确定发病时间，且因机体防御机能差，更易发生穿孔。病程在３天以上，炎症仍未得到控制，可形成阑尾脓肿。脓肿所致的腹部肿块，最多发生在右下腹，但也有不少位于盆腔。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆早期肿块为实性，液化后可有囊性感，均有压痛。少数患儿形成粘连性肠梗阻，而出现腹胀，伴有肠型与肠鸣音亢进。不典型病例，有时可通过扣诊确定疼痛的部位与范围。听诊主要用来确定有否肠梗阻。肛门指诊也为常用临床体检手段，盆位阑尾炎常有直肠右侧壁触痛伴灼热感，通过双合诊可触及位于盆腔的阑尾脓肿，均具有重要诊断意义。腰大肌试验及闭孔内肌试验等不如成人应用广泛，偶用于大龄儿的鉴别诊断。有时通过腹腔穿刺确定早期阑尾炎或对不典型病例进行鉴别诊断。２、化验检查： ２．１血白细胞一般增高，增高程度常与疾病的严重程度相关，中性比率增高的意义更大；偶有阑尾炎患儿血白细胞值在正常范围。血ＣＲＰ、ＰＣＴ值一般增高，增高程度也与感染的严重程度相关。２．２腹腔穿刺液量较少时送化验室镜检具有重要意义，发现大量脓球或涂片找到革兰氏阴性菌提示腹腔炎症诊断。腹腔穿刺液进行细菌培养及药物敏感试验，有助于指导抗生素的应用。３、诊断要点： ３．１转移性或持续右下腹疼痛，发病初期常有恶心、呕吐；部分患儿随后出现腹泻，偶有便秘。早期多有中等程度发热，病情进展或阑尾穿孔可出现高热。
阑尾炎患儿均有右下腹固定压痛，病情进展可伴有肌紧张及反跳痛。３．２病程超过３天，右下腹或盆腔触及炎性肿块，应考虑阑尾脓肿形成。盆位阑尾炎肛门指诊有直肠右侧壁触痛伴灼热感。经麦氏点腹腔穿刺抽出脓液或穿刺液涂片有大量脓球或找到革兰氏阴性菌。３．３血白细胞增高，中性比率上升，血ＣＲＰ增高。本症需要与肠痉挛、肠系膜淋巴结炎、原发性腹膜炎、其它继发性腹膜炎、美克尔憩室炎及各种引起呕吐、发热及腹泻的内科疾病相鉴别。４、治疗原则：除阑尾脓肿以外的各种类型阑尾炎原则上均应考虑手术治疗。如能作到早期诊断、及时手术切除炎性病变的阑尾，不仅手术操作相对简单还能明显减少切口感染、腹腔残余感染、术后粘连性肠梗阻等发生率，且从根本上杜绝了阑尾再次发炎。除特殊情况不宜宣传保守治疗。手术适应范围还包括反复发作的慢性阑尾炎及拟诊为寄生虫引起的阑尾炎。阑尾穿孔患儿更应积极手术治疗，以去除原发病灶，避免病情恶化。已经形成阑尾脓肿的患儿原则上首先考虑保守治疗。５、手术要点： ５．１全身麻醉、硬膜外麻醉等。诊断明确患儿首选右下腹麦氏切口，常规方法切开入腹。个别诊断尚不明确患儿可做右下腹横切口，便于需要术中探查时延长切口。开腹后首先吸净腹腔渗液，将小肠拉向腹中线侧，沿右腹壁找到盲肠与阑尾，轻柔将阑尾及部分盲肠提出腹腔。５．２分离并结扎阑尾系膜，用止血钳压榨阑尾根部后，结扎。距结扎线０．５ｃｍ切除阑尾，阑尾残端黏膜组织用石炭酸烧灼后再用酒精中和，或用电刀直接烧灼阑尾残端灭菌。做盲肠的荷包缝合，包埋阑尾残端。上述结扎与缝合传统上应用丝线，近年多改用可吸收合成线。单纯性阑尾炎及择期手术切除阑尾时可先缝荷包，再切除阑尾。５．３盲肠后位阑尾炎、浆膜下阑尾炎或阑尾前端严重黏连难以提出腹腔时，可逆行切除阑尾。此时，先暴露阑尾根部，结扎、切断阑尾，做荷包包埋阑尾残端后，再处理阑尾系膜、继而切除阑尾。阑尾内翻结扎法不污染腹腔，常在行其他腹部无菌手术、需要同时切除阑尾时应用。按常规方法处理阑尾系膜后，用探针抵阑尾顶端，使阑尾内翻、进入盲肠与升结肠，再用丝线或可吸收线结扎阑尾根部。已失去血运的阑尾多在手术后５～７天坏死、自行脱落，经肛门排出。５．４原则上当腹腔脓液多时关腹前应用大量生理盐水（可加入抗生素）冲洗腹腔，脓液较少时则不必冲洗。由于强调术中对病灶的彻底清除、强有力抗生素的开发应用，近年，即使是阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎患儿也已很少留置腹腔引流管。
论文作者:杨光钊
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/17
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