肖遥 常青
河南省骨科医院 郑州 471000
【关键词】高龄老人 髋关节置换 腰硬联合麻醉 侧入法
髋关节置换手术为老年人常见的骨科手术，随着人民生活水平的不断提高，接受手术的患者年龄逐渐偏大。老年人由于全身性生理功能降低，对麻醉和手术的耐受能力较差，并存其他疾病的发生率高，因而麻醉后手术的风险普遍高于青壮年病人。据统计，老年病人有4种以上系统疾病者约占78%，有六种以上疾病者约占38%，有8种以上疾病占30%，这些疾病对老年人已经减退的各脏器系统功能有广泛和严重的影响，进一步损害重要器官的功能储备，麻醉和手术风险性高。充分的术前准备与正确的麻醉方式能有效的较少麻醉风险的发生良好的耐受手术[1]。本文总结回顾了我院自2015年全年70例75岁以上高龄病人在腰硬联合麻醉下行髋关节置换手术的诊疗麻醉手术与转归，所有病人均手术成功，手术后恢复良好。
临床资料：2015年我院70例75以上髋关节置换病人，男性31例，女性39例，平均年龄79岁，体重42-87KG，ASA评级Ⅱ-Ⅲ级。均为外伤引起的股骨颈骨折，受伤前生活不能自理5人，其中全髋置换62例，股骨头置换8例，左侧54例，右侧16例，左侧明显多于右侧，与右侧行动能力强于左侧相关，受伤至入院时间1-15天。
高血压冠心病脑梗塞糖尿病COPD精神障碍帕金森合并三种以上疾病
38（54.2%）18（25.7%）15（21.4%）16（22.8%）8（11.4%）8（11.4%）7（10%）36（51.4%）
术前准备：所有病人入院后完善实验室检查，血常规、生化、凝血、肝肾功能外，常规行双下肢血管彩超筛查深静脉血栓，心肌酶，心房利钠肽心脏彩超监测心脏泵功能，，糖尿病患者改用胰岛素将血糖控制在6.0-8.0mmol/L，长期服用含有利血平成分的降压药手术推迟至2周后进行，阿司匹林类抗血小板药物停用一周，其他内科用药未做限制服用至手术日晨。入院后低脂粗纤维膳食，指导床上便器排便，大便不畅者术前晚行清洁灌肠，疼痛VAS评分4分以上者给予肌注帕瑞昔布钠40MG，贫血患者补充红细胞至80g/L以上，未予术前用药，患者入室后建立静脉通路，常规检测ECG，BP，SPO2，RR，HR，对于心肺功能较差者选择性使用有创动静脉测压，开放面罩吸氧。
麻醉与手术：患者以患侧朝上的麻醉与手术的侧卧位体位，穿刺选择L2.3或L3.4间隙，穿刺成功的要点是准确定位腰椎棘突间隙，如果患者棘突增生明显定位困难可在X线透视或B超辅助下定位棘突间隙，由于棘突间隙狭窄进针的空间受限制，正中法穿刺不如侧入法利于调整进针方向和角度，定位好棘突间隙，在患侧正中线旁1-1.5cm与矢状面成15-30度角穿刺，多能穿刺成功。若遇骨质，针尖可在上下方向上调整，穿刺成功后硬膜下单次给予0.5%的盐酸罗哌卡因1.0-1.5毫升，在患侧侧入法穿刺给药，患侧先于健侧起效，麻醉平面易于调整[2]。腰麻对循环的影响体现在患者血压下降，心率减慢，室早，房早，房室传导阻滞等表现，有2例病人出现极短暂室性心动过速，但全部患者无主观不良感受，均在耐受范围之内，处理方法为麻黄碱5-15mg升压提高心率，维持在基础血压80%以上，心率控制在50次/分以上，加快输液补充容量。患者循环稳定后，新出现的异常心电图表现均缓解。术中出血大于400ml者输注红细胞2.U，其中24例病人配合良好，未予静脉镇静。另46例病人给予0.04mg/kg咪达唑仑负荷剂量镇静药，术中根据病人循环状态给予咪达唑仑或右美托米啶维持镇静。术后采用自控静脉镇痛泵，配方为舒芬太尼1.0ug/kg，氟比诺芬酯2mg/kg容量100ml，运行剂量2ml/h，自控剂量0.5ml/h.帕瑞昔布40mg肌肉注tid.
手术后转归：所有病人手术后均转入ICU病房，除2例精神障碍病人ICU病房留观2日外，其余病人均次日转入普通病房，并鼓励病人及早功能锻炼缩短卧床时间，患肢行被动屈伸运动，65例病人手术后一日可辅助坐于床沿，手术后第2天辅助下双足触地坐于床沿，3日后辅助下地由助行器支撑站立，并逐渐开始步行锻炼，另5名患者由于精神障碍或害怕疼痛下肢锻炼延后。所有病人均采用不需拆线的皮内缝合方式，均于手术后6日出院。其它内科疾病未加重和产生肺炎褥疮等并发症。
总结与讨论：老年人机体组织、形态和内脏功能的逐渐减退，重要器官储备功能减退，代偿能力差，对麻醉和手术的耐受能力弱，因此麻醉和手术方式选择相当关键。我院高龄病人术前均充分完善术前准备，特别是心脏功能的检查，并常规筛查下肢静脉血栓预防肺动脉栓塞，完备充分的术前有利于预先做足判断与准备。本组病人选择了腰硬联合麻醉单次给药，下肢的腰麻麻醉效果确切起效迅速[3]，但具有血压下降明显循环干扰大的缺点，本组患者尽量减少了局麻药的用量尽量避免了循环系统的大幅波动，优良的麻醉效果保证了手术的顺利进行还减少了其他静脉药物的使用，术后病人能及早下地活动进行下肢功能锻炼加快恢复速度，防范了肺不张、下肢深静脉血栓、褥疮等术后并发症的发生[4]。而且随着手术与护理水平的不断提高，手术时间逐渐缩短，术中出血也不断减少，以及及早的辅助锻炼，使得手术后的并发症逐渐减少，手术患者的适应症也相应的扩大。老年人由于腰部脂肪堆积，腰椎强直、骨质增生硬化、椎小关节粘连、韧带钙化，棘突间隙模糊等腰椎退行性变 [5]，穿刺的难度较大。我们的经验是，棘突间隙一定要定位准确，不可盲目试行穿刺，定位不明确时可在B超或透视引导下定位，定位准确后多可穿刺成功，而患侧侧入法因为在进针受阻后可灵活调整穿刺路径和角度，成功率高，体现了一定的优越性，其与正中法的区别和各自特点还有待进一步的总结与研究。
参考文献：
[1]庄心良 曾因明 陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社2009，1441-1457
[2]董航 .单侧腰麻对超高龄患者髋关节置换术循环功能及应激反应的影响[J]. 山东医药，2015，55（1）76-78
[3]Crass JA.The role of epidural anesthesia and analgesia in postoperative outcome.Anesthesiol Clin North America，2000，18：407-428
[4]陈家骅.联合腰麻硬膜外麻醉与硬膜外麻醉用于老年病人手术的比较[J].中华麻醉学杂志，1999，19：364
[5]王桂芝 梁平 老年腰椎退行性变螺旋CT表现与诊断[J]中国实验诊断学 2009，13，（2）：248
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肖遥，主要擅长小儿与老年人骨科手术麻醉 电话：13598432517，邮箱：roger6023@163.com
论文作者:肖遥,常青
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年2月第3期
论文发表时间:2016/6/8
标签：手术论文; 病人论文; 患者论文; 功能论文; 间隙论文; 关节论文; 手术后论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年2月第3期论文;