摘要：目的：对采用医护绑定式团队服务新模式下，社区护士在慢性病管理中作用的探讨。方法：开展有序预约就诊模式，团队成员分工合作，各尽其责，按流程为慢病患者提供健康管理。结果：2015年1-10月和2014年1-10月比较，天竺镇卫生院新增慢性病签约人数2225人，全科门诊随访人数增加了10.67%，满意率提高了4.35%。社区面对面门诊随访人次增加了204.20%，社区护士电话随访人次增加了7.16%，经过社区护士的护理干预，慢性病患者行为明显改变。结论：医护绑定式团队服务新模式下社区护士的护理干预使得慢性病患者管理更为规范化，接受社区健康管理的人数进一步增加，对改变慢性病患者的行为以及提高满意度有积极意义，可广泛推广使用。
关键词：医护绑定式团队服务；社区护士；慢性病管理；作用
慢性病即慢性非传染性疾病，包含心脑血管疾病、糖尿病等，该类病病程长且病情迁延不愈，死亡率高，我国慢性病导致的死亡人数占到了全国死亡人数的86.6%，因此慢性病的防控成为了当今社会一个重要的卫生问题。医护绑定式团队服务，是一种新的服务模式，近年来各大社区广泛使用，本文以慢性病管理为例，探讨社区护士在家庭医生团队服务中的作用。
1资料与方法
1.1一般资料
天竺镇社区老年人口数4895人，占人口比例的10.5%，慢性病患者1.3万人，占人口比例的25%。社区全科医生人数有限，且身兼数职，无法顾全所有，导致服务水平达不到社区居民的期望。本研究从到社区就诊的患者中随机抽取100例慢性病患者进行调查研究，在自愿原则下签订知情同意书，其中男42例，女58例，年龄62-87岁，平均年龄58.22±5.84岁，病程2-6年，平均病程3.26±0.58年，糖尿病患者38例，高血压患者40例，心脑血管疾病患者22例。
1.2方法
1.2.1团队建设，由全科医生、社区护士组成医护绑定式服务团队，明确职责，契约式服务，将服务升级，对签约的社区患者进行常规就医问诊、健康指导、健康档案录入、面对面随访、电话追访以及上门随访等健康管理工作。
1.2.2团队培训，家庭医生团队服务模式下，全科医生要有全科思维模式及诊疗理念，注重患者身体和心里、社会和家庭等多方面因素对患者进行健康管理；社区护士身兼照顾者、教育者、咨询者、协调者、倡导者、管理者以及研究者多种角色，因此需要对团队成员展开专业的培训考核，社区可聘请专家进行授课，亦可派全科医生和社区护士到优秀社区的全科诊室进行学习，提高团队服务专业技能[1]。
1.2.3建立签约居民健康管理平台，各个团队利用医院为团队配备的平板电脑进行家庭医生签约，通过电子设备强大的统计、分析、汇总、提示等多种功能，提高社区护士工作效率，社区护士对患者的基本情况，家庭成员、身体状况、病史、生活习惯等基本信息进行收集录入，详细掌握患者基本情况和近期的健康数据，按时进行随访管理。
1.2.4采用平台分析系统对签约患者的情况进行分析，并对患者进行分类别、分层级管理。根据患者情况，社区护士进行分级管理。通过高血压服药后控制达标情况、糖尿病血糖达标情况以及遵医行为的不同分为季度面访、电话追访、入户随访和医生转诊进行管理。
1.2.4.1季度面访：每个季度社区护士对慢病患者进行面对面随访一次，人群是血压、血糖控制达标，依从性好的慢病患者。血压达标指标为一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；≥65岁老年高血压患者血压降至150/90mmHg以下，糖尿病患者空腹血糖值?7mmoL/L[2]，随访内容要求为患者测量血压，糖尿病患者测量血糖，称体重、测腰围，糖尿病患者触摸足背动脉搏动，并详细询问和记录吸烟、饮酒、摄盐、油、运动情况，根据当前值制定下次随访的目标值。以上数据要求护士准确记录到平板电脑中的患者档案。
1.2.4.2电话追访：是针对于第一次出现血压或血糖控制不满意，或者出现药物不良反应的患者进行电话追访，如果全科医生对患者用药进行调整，如更换用药种类或增加用药尽量，社区护士同样要进行电话追访。随访内容也要记录在档案中。
1.2.4.3入户随访：针对于依从性差，血压、血糖反复不达标，主要问题出在不良生活方式上的患者，护士进行入户随访调查，实地指导患者计算用盐和用油的量，督促其改变不良生活方式。
1.2.4.4全科医生转诊：对连续两次出现血压或和血糖不达标的患者，或出现药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，全科医生通过转诊平台进行转诊。天竺镇卫生院与顺义区医院是松散型医联体，只要是与天竺卫生院签约的患者转诊至顺义区医院，可以享受到优先挂专家号，专人负责安排就医。上级医院诊治后通过平台转回社区医院，护士继续电话追访。
1.2.5按照患者生活方式进行个体化指导和健康教育
1.2.5.1心理护理，根据患者情况的不同，采用不同的方式对患者进行心理护理，知其所想，解其所恼，帮助患者调整心态，积极的面对疾病。
1.2.5.2饮食起居护理，告知患者合理控制饮食对疾病控制的重要性。告知患者吃低盐低脂低糖食物，素食为主，多吃水果蔬菜、粗粮，叮嘱患者戒烟限酒。教会患者计算食物热量，根据自己的理想体重，体力活动，计算自己的每日所需总热量，安排饮食量。
1.2.5.3运动健身指导 指导患者进行适当的有氧运动，科学健身，养成良好的生活习惯。根据患者自身情况，合理安排运动项目和运动时间，做到循序渐进，教会患者测量心率。
1.2.6根据平台 每日自测小屋监测结果以及患者门诊诊疗情况，给患者提供科学、持续的健康指导，将全科医生的诊疗建议采用平台或者短信等方式发送给患者并对患者进行健康随访，指导患者正确监测血糖血压，叮嘱患者遵医嘱用药，切不可擅自停药减药，深入了解患者现状，依据随访结果为患者安排社区教育宣教[3-4]。
1.3观察指标
①对采用医护绑定式团队服务新模式前后两年间的工作情况进行记录比较。②对抽取的100名患者干预前后的行为情况（心理、饮食、运动等）进行记录比较。
1.4统计学方法
用SPSS18.0软件把数据进行统计分析，计量资料（`x±s）表示，t检验，计数资料（%）表示，x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1实施医护绑定式团队服务前后社区护士参与慢性病管理工作情况比较
2015年1-10月和2014年1-10月比较，新增慢性病签约人数2225人，全科门诊随访人数增加了10.67%，满意率提高了4.35%。社区面对面门诊随访人次增加了204.20%，社区护士电话随访人次增加了7.16%，见表1
表1 实施医护绑定式团队服务前后社区护士参与慢性病管理工作情况比较
2.2社区护士护理干预前后慢性病患者行为改变比较
干预后，慢性病患者行为较干预前有明显改变，P＜0.05。见表2
表2 社区护士护理干预前后慢性病患者行为改变比较[n（%）]
注：与干预前比较发现，aP＜0.05，差异显著
3讨论
慢性病，具有病程长且无法治愈等特点，患者需要长期的服药，会给患者家庭以及社会带来很大的经济压力，慢性病已然成为威胁人类生命安全的重要疾病。近年来，我国对慢性病防控力度不断的加大，但效果微乎其微，对慢性病的管理工作仍是整个卫生行业所关注的问题。
新型医护绑定式团队服务，由一名全科医生与一名社区护士组成一个团队，社区护士除完成原本诊疗合作以及健康教育等工作外，还要兼顾团队签约患者档案信息的维护，确保信息的及时性、准确性以及完整性以及健康随访等工作，改变了以往家庭医生“单打独斗”的模式，为社区患者提供更全面、更规范的护理，帮助患者形成良好的生活习惯，加强自我管理，自觉执行康复计划，进而提高患者的生活质量，减轻患者家庭经济负担[5]。
本研究中2015年1-10月和2014年1-10月比较，新增慢性病签约人数2225人，全科门诊随访人数增加了10.67%，满意率提高了4.35%。社区面对面门诊随访人次增加了204.20%，社区护士电话随访人次增加了7.16%，经过社区护士的护理，慢性病患者行为也改变了许多。效果满意。
综上所述，医护绑定式团队服务新模式下社区护士的存在使得慢性病患者管理更为规范化，接受社区健康管理的人数进一步增长，对改变慢性病患者的行为以及提高满意度有积极意义，可广泛推广使用。
参考文献：
[1]王丽，常利杰，吴浩等.医护绑定式团队中社区护士对慢性病管理的作用[J].中华护理杂志，2015；50（06）：743-747
[2]国家基本公共卫生服务规范（第三版）
[3]张晨立.以慢性病管理为例浅析社区护士在家庭医生团队服务中的作用[J].中国农村卫生事业管理，2015；35（09）：1121-1122
[4]梁圆圆.医护绑定式团队中社区护士对慢性病管理的作用[J].世界最新医学信息文摘，2017；17（21）：178
[5]俞李丽.社区护士参与慢性病管理工作的实践交流[J].中国卫生产业，2013；10（17）：24-25
论文作者:孟亚新
论文发表刊物:《健康世界》2018年2期
论文发表时间:2018/4/10
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