朱继雪
（高碑店市医院 河北 高碑店 074000）
【摘 要】目的：探讨PICC在神经外科的应用及护理特点。方法：对神经外科138例PICC置管病人在早期置管、穿刺点渗血、导管阻塞、局部皮肤、静脉炎、拔管等方面进行观察。结果：72例为及时置管，58例为外周静脉破坏后置管，8例为外周静脉无法输液时置管，均成功置管，26例病人早期穿刺点渗血，3例病人躁动拔管，8例病人回血导致导管阻塞，1例病人贴膜处皮肤受损，5例盲穿病人导管出现机械性静脉炎。讨论：PICC在神经外科病人使用过程中减轻了病人痛苦，提高了护士工作效率，护理人员要考虑病人专科特点，善于总结经验和教训，才能最大限度的保证PICC病人安全有效的输液管理
【关键词】经外周静脉置入中心静脉导管；神经外科；导管阻塞
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0228-01
我院于2013年引进PICC技术后，率先在神经外科应用。神经外科病人在输液管理上存在几大特点：一是分时段使用脱水药物、多次穿刺及药物对血管刺激损伤较大，二是治疗周期长，多在10天以上，三是病人存在意识障碍及躁动等，普通留置针容易脱管，四是重症病人需要肠外高营养治疗及留置静脉通道。现就具体护理报道如下：
1 资料和方法
1.1一般资料
我科自2013年6月至2014年10月共置管138例，其中男性52例，女性86例；年龄28-86岁，平均年龄58岁，其中高血压脑出血77例，脑外伤32例，蛛网膜下腔出血18例，脑瘤11例。盲穿56例，超声引导穿刺82例。
1.2材料
均采用百多安公司生产的康新PICC导管和医用一次性手术包、3M透明贴膜和法国无针正压接头、无菌手套3副，20ml注射器，生理盐水，卷尺，康惠尔透明贴
1.3方法
1.3.1医护人员及时评估病人，主动静脉治疗，对于适合病人早期宣教，及时置管。
1.3.2穿刺步骤：a）核对置管医嘱，查看相关化验报告；b）签署置管知情同意书；c）取平卧位，床头抬高15-30 °，手臂外展与躯干成45°-90°，测量置管侧上臂围和预置管长度；d)以穿刺点为中心消毒皮肤，直径≥20cm,铺巾，建立最大化无菌屏障；e）用生理盐水预冲导管，检查导管完整性；f）助手在穿刺点上方扎压脉带，实施静脉穿刺，见回血后降低角度进针少许，固定针芯，送入外套管，退出针芯；g）线片确定导管尖端位置；h）记录穿刺静脉、穿刺日期、导管刻度、导管尖端位置等，测量双侧上臂围并与置管前对照。
1.3.3输液和导管维护均由统一PICC理论和操作培训，考核合格护士完成。
1.3.4输注药物前通过抽回血确定导管在静脉内；给药前后用20ml注射器，生理盐水10-20ml脉冲式冲管，进一步确定导管的通常性。
1.3.5导管固定：蝶形护翼固定导管距穿刺点1cm位置，外露导管5-6cm，摆一适合的弧度U型、C型、L型，根据具体位置而定，以导管固定牢固通常，病人舒适为前提。3M透明贴膜以穿刺点为中心无张力固定导管。一次性输液贴四条胶布，采用高举平台法加固导管。
1.3.6更换贴膜：首次换药穿刺术后第2日，以后为每7天更换透明贴膜一次。如有渗血、渗液及时更换；贴膜发生松动、污染时立即更换。以穿刺点为中心擦拭三遍，待自然干燥后，方可固定贴膜。
1.3.7无针正压接头每7天更换一次，如有破损、污染、取血、取下后立即更换。
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1.3.8宣教：置管前后向病人及家属详细告知注意事项，如防止置管肢体受压、过度用力，防止翻身等对导管牵拉及病人躁动时意外拔管等。
1.3.9负压通管：生理盐水10ml溶于尿激酶10万∪抽于5ml注射器备用，去除无针正压接头，连接三通，三通侧孔连接尿激酶溶液注射器，直孔连接空20ml注射器。抽出约5ml血液弃去，用生理盐水脉冲式冲管，更换贴膜。
2 结果
本组138例置管病人中，72例为及时置管，58例为外周静脉破坏后置管，8例为外周静脉无法输液时置管，均成功置管；8例病人回血导致导管阻塞，负压通管后导管均再通，通管时间在30-120分钟之间；1例病人贴膜处皮肤受损，加强维护后好转，5例盲穿导管出现机械性静脉炎，处理后好转。除早期3例病人躁动拔管外，其余导管留置时间13-184天，平均置管36天，均达到了治疗周期，无其它置管并发症发生。
3 问题分析讨论
3.1穿刺点渗血
置管早期按PICC更换敷料要求：置管24h内更换贴膜，局部无渗血，去除小纱布块，3M透明贴膜固定导管，多数病人出现穿刺点渗血，需要再次换膜，造成病人痛苦、费用增加，同时增加护士工作量。之后我们延长首次更换贴膜时间为置管48h内更换，局部无明显渗血时，去除小纱布块，3M透明贴膜固定导管。穿刺点渗血情况明显较少，病人无局部发红等感染症状。
3.2导管阻塞
在8例导管阻塞病人中，4例为夜间病人挣脱输液管路，导致回血，未及时发现导致堵管；3例为换液不及时，液体输空回血导致堵管；1例为气管切开病人无针正压接头破损漏液，病人痰多咳嗽时胸腔负压增大导致回血堵管。针对以上情况我们采取了以下措施：1.置管前后重点告知病人及家属导管阻塞的风险及注意事项2.妥善固定导管，对躁动病人3.保持输液系统的密闭性4.对咳嗽、呕吐病人加强巡视，发现滴速减慢时及时冲管。5.保证液体滴速不小于20滴／分钟，输注脂肪乳与其它液体两路液体同时静点6.科室培训3名资深护士负压通管技术。
3.3局部皮肤受损
1例病人贴膜处皮肤破损，由于病人在置管8天后出现局部皮肤破损，排除了对贴膜和消毒剂过敏等因素，分析考虑为操作者揭贴膜时机械性损伤或消毒剂待干不充分等可能性较大。所以我们在为病人更换贴膜时应注意：上臂内侧皮肤娇嫩，贴膜时要采用无张力贴膜，使皮肤和贴膜贴实，揭膜时，动作轻柔，对粘贴紧密的贴膜可以用酒精棉球顺着贴膜边缘先擦拭一下，再揭膜，可以减轻揭膜时病人疼痛和对皮肤的牵拉。
2.消毒皮肤后，一定要充分待干，方可贴膜。一般酒精即刻待干，碘酒待干2min，碘伏需待干5-7min。
3.4静脉炎
5例病人出现机械性静脉炎，表现为沿血管方向出现2-10cm局部发红，病人主诉疼痛。其中2例病人为头静脉置管，5例病人均为肘窝下盲穿置管。在以后的置管中，我们常规使用床旁超声评估病人血管的粗细程度，对于躁动病人不首先考虑肘窝处盲穿置管，熟练操作，减少静脉穿刺次数，可以有效的减少机械性静脉炎的发生。
3.5躁动拔管
3例拔管病人均发生在我科最初置管的1个月内夜间时间段，后全科分析原因，查阅资料，改进措施：1.对病人意识评估，对不能配合病人实施约束性保护2.评估家属依从性，护士及时对家属进行指导，防止家属夜间疲惫，看护不到时意外拔管。PICC作为一项护理新技术，应用于临床，我们护理人员也要善于总结使用过程中的经验和教训，多交流、多学习，才能最大限度的保证PICC病人安全有效的输液管理。
参考文献：
[1]共和国国家卫生和计划生育委员会.静脉治疗护理技术操作规范.北京：2014
[2]外周中心静脉导管技术与管理[M].北京：人民军医出版社，2010:978
[3]输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京：人民军医出版社，2012
[5]血压脑出血患者PICC置管后护理.现代医药卫生，2013,29（22）：3478-3479
[6]ICC在神经外科的应用级护理.中外健康文摘，2010,7（27）；278~279
论文作者:朱继雪
论文发表刊物:《河南中医》2015年5月供稿
论文发表时间:2015/10/14
标签：导管论文; 病人论文; 贴膜论文; 静脉论文; 静脉炎论文; 皮肤论文; 生理盐水论文; 《河南中医》2015年5月供稿论文;