（1宁波市鄞州区第三医院 浙江 宁波 315191）（2宁波市第六医院 浙江 宁波 315040）
【摘要】目的：探讨数字减影血管造影（DSA）引导下新型静脉内心电图（NVECG）与经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）尖端定位的关系。方法：回顾性分析2013年9月至2014年3月在宁波市第六医院接受PICC置管治疗的50例患者的临床资料，均于DSA联合NVECG引导下进行PICC尖端定位，记录7个标志点的导管插入深度以及NVECG情况，并与常规体表心电图进行对照。结果：O点P波呈正向，A点、B点、C1点、C2点、C3点、D点的P波主波方向均为负向，而E点为正向。结论：NVECG法引导PICC置管时出现宽大负向P波以及Q波，且呈W波形，将标志着导管尖端已抵达患者体内上腔静脉下段，为PICC导管尖端相对理想的位置。
【关键词】新型静脉内心电图；DSA；PICC；NVECG法
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）23-0086-02
PICC为临床针对需要进行化学药物治疗、完全肠外营养支持、长期静脉输注高渗性药液等患者的主要给药途径，不仅可有效提高舒适度，还可改善护患关系紧张等形式[1]。目前，学术界将X线胸片视为PICC尖端定位的金标准，虽可准确显示定位情况，但存在一定弊端，易增加感染率及操作难度[2]。故寻求快捷、高效的PICC尖端定位技术显得尤为重要。基于此，本研究进一步探讨在DSA引导下运用NVECG法引导PICC置管的临床应用价值。现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2013年9月至2014年3月在宁波市第六医院接受PICC置管治疗的50例患者的临床资料。其中男27例，女23例；年龄23～65岁，平均年龄（44.47±3.16）岁；胃癌7例，肺癌6例，慢性阻塞性肺疾病3例，颈脊髓损伤伴骨折16例，重型颅脑损伤18例。
1.2 入选标准
1.2.1纳入标准 （1）化疗或静脉输液超过7d的患者；（2）意识清楚，能正确表达自己的意愿；（3）常规心电图显示窦性心律者；（4）无PICC置管禁忌症者。
1.2.2排除标准 （1）凝血功能障碍者；（2）原位换管者；（3）非上肢置管（如经颈外静脉、股静脉置管）者；（4）患有上腔静脉压迫综合征；⑤颈肩胸廓畸形者。
1.3 方法
（1）用物准备：心内连接转换器、双腔聚氨酯6Fr PICC导管（内附心电导线）、飞利浦-M4735A除颤监护仪、20ml注射器、正压接头、电极片、50ml碘比醇注射液（GUERBET，注册证号H2011037722）、3M透明敷贴、100ml等渗盐水。（2）操作步骤：取平卧位，于DSA室进行操作。通过75%乙醇为患者仔细清洁测量部位，待乙醇挥发后，于其左锁骨下（LA）、右锁骨下（RA）以及左肋下缘与左腋中线的连接处（LL），分别贴上除颤仪中的电极片，显示Ⅱ导联心电图，并记录体表心电图（O点）。协助患者外展手臂，同时与躯干呈90°夹角，经皮尺测量预穿刺点至右胸锁骨关节至第3肋间隙间的长度与右胸锁关节的长度，固定穿刺点皮肤，将14G穿刺针从标识处向血管方向刺入血管，退出针芯，将PICC导管通过穿刺鞘置入到预期位置。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆等待穿刺成功后，促使导管末端与心电导线相连接，并与心内连接转换器连接，导丝与LL电极相连接，打开转换器开关，观察P波变化情况，在该置管过程中，需将碘比醇注入于导管另一腔内，并在数字血管造影下，记录置管过程7个标志点的NVECG和导管尖端位置。导管尖端位于锁骨下静脉为A点，头臂静脉为B点，上腔静脉上段为C1点，中段为C2点，下段为C3点，右心房入口为D点，右心房内为E点。
2.结果
2.1 P波主波方向及特点
O点P波呈正向，A点、B点、C1点、C2点、C3点、D点的P波主波方向均为负向，而E点为正向。其中，A点波形呈现细小P-qrs锯齿形，B点波形呈现负向P波与qRs波，且随着导管的推进，其负向P波逐渐增大，C3点出现宽大负向P波以及Q波，且呈W波形。
2.2 P波振幅
O点为+（1.22±0.34）mm，A点为-（0.63±0.14）mm，B点为-（1.13±0.26）mm，C1点为-（1.84±0.52）mm，C2点为-（3.52±1.03）mm，C3点为-（7.23±1.46）mm，D点为-（9.58±2.53）mm，E点为+（2.43±0.62）mm。当导管尖端位于上腔静脉时，平均较O点P波振幅增加约2.3倍（绝对值）；位于D点时，为O点的8.7倍（绝对值）；位于右心房内4cm时，为O点的2倍（绝对值）。
2.3 导管置入深度
A点的平均深度为（41.28±6.04）cm，B点为（43.1±2.99）cm，C1点为（45.01±2.53）cm，C2点为（48.32±3.31）cm，C3点为（51.02±3.07）cm，D点为（53.41±2.96）cm，E点为（56.62±3.17）cm。
3.讨论
PICC具有方便、安全、感染率低、留置时间较长等优势，现已被临床广泛应用。而PICC导管尖端定位的方法较多，其中包括体表定位法、X线定位法与经食管超声心定图定位法（TEE）等[3]。其中，X线定位法易增加辐射暴露机会；由于个体差异性，促使体表定位法的准确率较低；而TEE属于侵入性操作手段，不易于患者所接受。
NVECG法引导置管，无需进入患者右心房便可显示P波情况，该方法可有效及时纠正导管异位情况，利于致使PICC尖端抵达理想位置，同时还可有效避免因置入过深等现象，而引起心包填塞、心脏穿孔等严重症状，故具有一定安全性及应用价值[4]。此外，波形与心电向量LL-RA导联轴上投射的分量存在密切关联，当导管尖端位于患者锁骨下静脉时，由于LL和RA较接近，将致使心电向量于LL-RA导联轴上的分量较小，且P波呈现细小振幅；当探测电极尖端进一步抵达其右心房入口时，因其靠近窦房结起搏点，故负向P波振幅将增大；当导管尖端处于其心包返折范围内时，将呈现出电信号增强现象，同时负向P波骤然宽大；当导管尖端到达患者右心房中部时，将出现双向或正向P波，进而可指导PICC导管尖端定位[5]。本研究结果显示，PICC尖端位于C3点时，将出现宽大负向P波以及Q波，呈W波形，且较O点P波振幅将明显增高约6.1倍（平均值），因此当PICC导管插入约51cm处时，提示NVECG法辅助PICC置管时，呈W波形，预示着导管尖端已处于较理想位置（上腔静脉下段），其符合美国静脉输液护理学会对PICC导管尖端的相关理想位置要求。
综上所述，DSA引导NVECG进行PICC尖端定位，可有效提高成功率，减少或避免因尖端异位造成的不适症状，且利于患者所接受。
【参考文献】
[1]赵文.心电图引导上腔静脉内中心静脉导管置管尖端定位法[J].中华危重病急救医学，2015，27(12):1015.
[2]刘胤佃，何金爱，宋燕伶.腔内心电图对PICC尖端定位效果的Meta分析[J].护理研究，2017，31(36):4646-4652.
[3]付小伟.腔内心电图定位经外周静脉置入中心静脉导管尖端的临床应用[J].中华临床营养杂志，2017，25(1):53-58.
[4]王龙凤，郭素萍.腔内心电图技术处理PICC导管尖端异位的效果评价[J].护理研究，2017，31(3):376-379.
[5]胡小艳，段盈芳，赵熙，等.静脉腔内心电图在PICC尖端定位中的应用进展[J].中华现代护理杂志，2016，22(3):440-444.
基金项目：宁波市鄞州区社会发展科研攻关项目.
论文作者:卓亚娟1,王佩君1,童艳萍1,周小燕1,江军歌2
论文发表刊物:《医药前沿》2018年8月第23期
论文发表时间:2018/8/31
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