【摘 要】急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是临床诊疗中较常见且危险性较高的心血管疾病类型，具有发病急，病情进展快，处理不及时将导致严重不良后果等特点，在临床急救中受到了广大医护人员的密切关注。溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作等特点，是改善急性STEMI患者冠脉血流的有效方法，而且能够争取最佳时机，所以仍然是目前实行再灌注的重要方法。而且院前溶栓能够把心肌再灌注时间前移这一明显优势（时间就是心肌，时间就是生命），所以对实现急性STEMI再灌注治疗具有重要的抢救治疗意义。
【关键词】急性心肌梗死；急救；溶栓
急性ST段抬高型心肌梗死简称急性STEMI，是一种比较急、危、重的心血管疾病类型，患者发病后可能出现心衰、心源性休克、心律失常以及猝死等并发症，如果不给予及时有效的再灌注治疗，将严重威胁患者的生命健康[1]。急性STEMI治疗的关键是实现梗死的相关冠状动脉快速、充分、持续性再灌注，以挽救濒死的心肌，保护左心室功能，降低病死率。溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作等特点，仍然是减少急性STEMI患者病死率和改善预后的重要方法，故溶栓治疗的时间对STEMI抢救成功率具有密切关联性。本文对院前溶栓在急性STEMI急救中的应用效果做一综述，旨在为院前溶栓治疗研究提供借鉴价值。
一、急性STEMI发病机制及其溶栓治疗必要性
急性心肌梗死是现如今临床上发病率较高且危险性较高的冠状动脉粥样硬化性心脏病的一种。发病原因是冠状动脉粥样硬化造成一支或多支血管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立，在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死，其具有较高的死亡率以及致残率[3-4]。关于急性心肌梗死患者的临床治疗，就是冠脉再灌注治疗，包括溶栓、直接冠状动脉内介入治疗（PCI）和急诊冠脉旁路移植。急诊冠脉旁路移植术，一般仅适用于溶栓和PCI失败。虽然随着经济及医疗技术的发展，PCI得到很大程度的推广，但对于国内逐年发病率上升且年轻化得疾病，对于经济条件不好、交通不方便、医疗资源不发达的广大农村人口占绝大多数的中国来说，溶栓再灌注治疗比例仍然有很大的发展空间，尤其对于基层医院很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效再灌注治疗，溶栓刚好能满足广大农村（特别是偏远地区）的特点（快速、简便、经济、易操作等），因此应积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。
传统的临床急救过程是从120急救到急诊科再到心内科，心血管疾病发病患者在发病后接受治疗涉及的中间环节较多，在院前、院内停留的时间较长，容易耽误最佳的溶栓治疗时间，从而增加患者心脏事件的发生。牛锋[5]研究显示，急性心肌梗死患者从发病到溶栓的时间多数已经达到了3h以上，且易出现其他并发症，这在一定程度上增加了急性心肌梗死抢救失败的风险。也有研究显示[6]，溶栓治疗时间每延误30min可能导致患者平均寿命减少1岁，而溶栓治疗延误1h则可能增加死亡率为20%，再次证实了溶栓治疗在急性STEMT抢救时机中的重要性。因此，为了尽可能有效提高急性STEMT抢救成功率应做好院前溶栓治疗，最大程度上抢救患者，为其预后奠定良好的基础。
二、院前溶栓在急性STEMT治疗中的应用
急性STEMI是临床诊疗中较常见且危险性较高的心血管疾病类型，其发病原因是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现是突然发生较重而持久的胸闷或胸痛，其具有较高的死亡率以及致残率[7-8]。因此，为了积极的抢救患者，挽救患者的缺血心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，提高患者的生存率，就需要临床医师积极实行再灌注治疗。再灌注治疗中，溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作等特点，所以治疗上首选的治疗方式就是溶栓治疗[9]。
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向葵[10]提出，急性STEMI患者进行溶栓治疗之前，首先镇痛、抗凝、抗板、抗心肌缺血等治疗，然后在进行溶栓治疗的过程之中，使用特异性纤溶酶原激活剂治疗，其半衰期4—5分钟，20分钟体内残留少于10%，可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，主要降解血栓中的纤维蛋白，对全身性纤溶活性影响较小，安全性高，给药方便，更适合院前溶栓。之后在患者的病情得以有效改善的时候可以根据情况应用低分子肝素等[11]。
谢贤芬[12]表示，急性STEMI患者发病3h内接收溶栓治疗的血管再通率较高，且死亡率低，其治疗效果与直接实施PCI术治疗疗效相当。急性STEMT院前溶栓治疗在争取了溶栓治疗有效时间基础上，有效提高了血管再通率和生存率。但是在院前溶栓过程中可能由于外界环境影响因素或其他等因素的影响，导致患者出现一些并发症，因此，需要医护人员在院前溶栓过程中加强对急性STEMI患者生命体征的监护，同时备好必要的医疗器械和急救药品等[13]。
李素姣等[14]表示，在准备充分的条件下开展院前溶栓治疗对提高急性STEMT抢救成功率具有积极的影响，能够显著改善患者的临床治疗效果。溶栓之前给予，患者口服肠溶性阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg、阿托伐他汀20mg并按照溶栓标准给药方法，静脉注射药物溶栓，静脉溶栓的原理是利用溶栓药对患者冠状动脉内的血栓进行溶解，打通冠状动脉，使心肌重新恢复血液灌注，溶栓药物能通过可溶解血液中的纤维素原及纤维素，从而达到溶解血栓的目的[15]。静脉溶栓治疗后，要采取抗凝抗栓治疗，院前溶栓处理后，及时安排患者入院治疗，并嘱咐医护人员密切关注患者的病情变化，定时对患者进行心肌酶谱、凝血功能的复查和心电图监测及适时行冠状动脉造影以了解患者病变的冠状动脉复通情况，以便为下一步行补救性PCI做准备。
三、小结
综上所述，院前时间延迟在急性STEMT患者发病到再灌注治疗时间中占据主要部分，为了争取最佳抢救时机，采取院前溶栓治疗对提高抢救成功率、改善预后具有积极的临床意义。当前，公众自身健康意识逐渐提升，对院前急救医疗服务水平的要求也更高，考虑到急性STEMT患者的发病特点，院前溶栓抢救治疗应做好充分的医疗服务准备，建立院前和院内的无缝衔接，形成良好的院前院内医疗急救绿色通道，最大程度上给予患者安全、高效的医疗抢救治疗，从而提高急性STEMT抢救成功率，积极改善预后，更好的服务于广大人民群众。
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论文作者:蒋英桥
论文发表刊物:《航空军医》2017年第2期
论文发表时间:2017/3/22
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