（广西贺州市人民医院创伤骨科 542899）
【摘要】 目的：分析前内外侧联合入路治疗成人胫骨平台粉碎性骨折的治疗效果，为临床治疗提供参考。方法：选取我院在2011年5月～2014年6月收治的成人胫骨平台粉碎性骨折患者41例，所有患者均采取前内外侧联合入路治疗，分析患者手术效果。结果：术后伤口患者均为I期愈合，患者胫骨平台骨折临床愈合平均时间为（13.7±1.9）周，手术治疗优良率为85.4％，患者术后未出现伤口感染、骨髓炎等严重并发症情况，术后评估DR显示所有患者胫骨平台塌陷情况均恢复到正常水平。结论：前内外侧联合入路治疗成人胫骨平台粉碎性骨折有非常好的效果，为双钢板提供坚强内固定，利于早期锻炼，具有使用价值。
【关键词】胫骨平台粉碎性骨折；内外侧联合入路；双钢板
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）06-0087-02
胫骨平台骨折属于关节内骨折，容易产生骨关节炎改变，一般是由暴力导致，临床表现为膝关节肿胀、活动受限、关节内积血等症状，依照Schatzker分型，V型和VI型属于复杂型骨折，骨折块一般粉碎，存在严重的软组织损伤，在治疗中比较困难[1]。我院在成人胫骨平台粉碎性骨折患者的治疗中采用前内外侧联合入路治疗，取得很好效果，现整理我院患者临床资料，报告如下：
1.资料和方法
1.1一般资料
选取我院在2011年5月～2014年6月收治的成人胫骨平台粉碎性骨折患者41例，男23例，女18例，年龄（39.4±6.3）岁，所有患者均为闭合骨折，9例患者为高处坠落，32例患者为交通损伤，其中22例患者为左侧骨折，19例患者为右侧骨折，16例患者为Schatzker V型胫骨平台骨折，25例患者为Schatzker VI型胫骨平台骨折。有17例患者合并其他部位损伤，其中7例患者多发肋骨骨折，4例患者合并颅脑外伤，4例患者股骨上端骨折，1例患者合并骨盆骨折，1例患者合并踝部骨折。行CT三维重建、MRI检查，受伤时间6～14d。
1.2方法
待患者病情稳定后，所有患者均采取前内外侧联合入路治疗成人胫骨平台粉碎性骨折，患者取连续腰膜外麻醉。患者取平卧位，患肢应用膝枕屈膝30～45度，手术前采用抗生素预防感染。在气囊止血带下开展手术外侧切口采用膝关节前外侧入路，内侧切口为膝关节前内侧纵行切口，两切口之间皮桥宽大于7cm。首先沿胫骨内侧缘做倒L型切口，暴露胫骨平台内侧骨折线，复位骨折，采用克氏针固定，钢板采用T性内侧平台内固定锁定，取前外侧入路，逐渐向前筋膜室，暴露外侧柱顾着点，采用克氏针固定，钢板固定，调整内固定装置。针对术中发现伴随韧带损伤的患者，可以给予修复。
患者术后抬高患肢，采用棉垫进行加压包扎，术后第2天鼓励患者锻炼踝关节，做股四头肌训练，采用低分子肝素抗凝治疗，避免患者出现深静脉血栓栓塞，术后3天拔除引流管，术后1周患者开始膝关节功能锻炼，术后10d开始练习负重行走，术后4周复查膝关节正侧位DR，术后2月逐渐增加负重强度。
1.3观察指标[2]
观察患者治疗效果，术后1d、1月、3月、6月、9月、12月、15月、21月、24月分别随访，行胫骨平台骨折术后膝关节正侧位DR检查，观察患者骨折愈合情况。测量患者术后胫骨平台内翻角（TPA）、内测后倾角（PA），观察患者术后行走能力、稳定性等情况。患者膝关节功能评分采用Rasmussen评分标准，评分越高患者膝关节功能越好，患者Rasmussen评分大于27分为“优”，Rasmussen评分在20～26分为“良”，患者Rasmussen评分在10～19分为“可”，患者Rasmussen评分小于9分为“差”。
1.4统计学分析
应用SPSS 21.0统计软件计量资料，患者术后TPA测量和PA测量以x-±s表示计量资料，采用t检验，P<0.05表示有统计学意义。
2.结果
患者术前胫骨平台粉碎性骨折见图1所示，左膝关节肿胀，活动受限，前内外侧联合入路治疗后DR检查见图2所示.
所有患者均顺利完成手术，在手术过程中有3例患者发现合并半月板损伤，二期行半月板成形术治疗。
所有患者均获得随访，随访时间6个月～24个月不等，术后伤口患者均为I期愈合，患者术后未出现伤口感染、骨髓炎等严重并发症情况，术后评估DR显示所有患者胫骨平台塌陷情况均恢复到正常水平，患者胫骨平台骨折临床愈合平均时间为（13.7±1.9）周。
患者术后1dTPA测量为（87.4±3.1）度，PA测量为（8.4±2.6）度，术后12个月TOA测量为（88.6±4.1）度，PA测量为（8.9±2.3）度，术后1d和12个月的TPA测量与PA测量差异不明显，P>0.05。手术后效果评价，14例患者治疗为优，21例患者治疗良，4例患者治疗可，2例患者治疗差，优良率为85.4％。针对患者术后2例患者治疗效果差的情况，发现患者合并前交叉韧带损伤，经过患者同意后，术后行膝关节伸直位支具固定，二期行韧带重建术，加强术后训练，在术后6个月随访，患者膝关节屈曲100°～105°，深蹲受限。
图1 胫骨平台粉碎性骨折治疗前 图2 胫骨平台粉碎性骨折治疗后
3.讨论
胫骨平台骨折属于关节内骨折，周围存在非常复杂的膝关节附属节段，一旦出现骨折情况[3]，就容易产生骨关节炎改变，一般是由暴力导致，骨折常常波及胫骨平台内外髁关节面，SchatzkerV型和VI型属于复杂型骨折，骨折块一般粉碎，存在严重的软组织损伤，这类胫骨平台粉碎性骨折在治疗中，非手术治疗效果不佳，晚期容易出现关节畸形、僵硬等情况，因此有必要采用手术治疗[4]。
在本研究中采用前内外侧联合入路方式治疗成人胫骨平台粉碎性骨折，结果表明，手术治疗优良率为85.4％，患者术后未出现伤口感染、骨髓炎等严重并发症情况，术后评估DR显示所有患者胫骨平台塌陷情况均恢复到正常水平。
很多胫骨平台粉碎性骨折患者很多存在不同程度的软组织损伤，急需要进行手术治疗[5]，在手术中需要暴露胫骨平台内外髁关节面，胫前区属于相对缺血区，采用签证后切口广泛剥离皮瓣入路方式容易导致患者出现切口皮肤坏死、感染等情况，这种手术方式在手术中需要慎用。采用前内外侧联合入路方式能够很好的避免胫前缺血区，减少并发症的发生。前外侧切口复位胫骨平台外侧之，联合前内屠戮昂视，能够同时处理后髁。高能量损伤容易导致胫骨平台后内侧劈裂，胫骨平台仅仅依靠外侧钢板难以得到有效支持，容易出现骨折移位情况。依照生物力学理论，采用胫骨外侧钢板联合内侧钢板治疗能够保证胫骨平台的稳定性，保证内侧皮质的连续性，能够有效的避免内侧骨折快的移位，也能够有效防止骨折的再移位情况，对患者的早期功能锻炼也是十分有效的[6]。
综上所述，在治疗成人胫骨平台粉碎性骨折中采用前内外联合入路方式能够起到很好的治疗效果，不良反应小，具有使用价值。虽然胫骨平台粉碎性骨折会累及胫骨平台内外侧髁，但一般情况下，内侧平台的粉碎程度要比较严重，在手术中还需要先复位内侧平台，采用钢板临时固定，然后在复位外侧平台，在采用前内外侧联合入路方式中需要注意保证切口间皮桥宽度大于7cm，手术中遵循微创复位原则，胫骨平台骨折常合并平台塌陷、松质骨压缩、平台高度丢失，需术中植骨填充，恢复平台高度。在本研究中受到选取病例数目的限制，未设置对照组，没有分析不同入路方式与前内外侧联合入路的差异，这点还需要在以后的研究中不断完善。
【参考文献】
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论文作者:黄辉
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/6/26
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