祝浩刚
（惠山区第二人民医院骨科；江苏无锡214174）
摘要 目的：研究后内侧倒“L”形切口在复杂胫骨平台骨折中的运用。方法：回顾性研究2016年01月～2018年06月我院骨科收住入院的36例胫骨平台骨折（Schatzker Ⅵ型）患者。分2组，各18例。对照组：前内+前外侧入路；观察组：后内侧倒“L”形切口+前外侧入路。进行指标评价：①术中指标：手术持续时间、失血量；②术后指标：采用Rasmussen评分进行胫骨平台骨折复位影像学评估；术后第12月进行膝关节功能HSS评分；每个月复查摄片并记录骨折愈合时间。结果：两组手术持续时间、失血量无明显差异（P>0.05）。术后Rasmussen评分、HSS评分、骨折愈合时间标，观察组均优于对照组（P<0.05）。结论：后内侧倒“L”形切口是治疗复杂胫骨平台骨折的较好入路，骨折复位满意，利于骨折愈合及功能恢复。
关键字 胫骨平台骨折；手术；疗效
复杂胫骨平台骨折在治疗技术上是有难度的，同时也是有争议的。严重的膝关节内骨折以及局部软组织损伤若治疗不当很容易引起术后并发症，如感染、皮肤坏死、骨不连、关节畸形、功能障碍等。治疗复杂胫骨平台骨折的原则是尽量恢复骨折解剖对位以及关节面平整，尽量牢固固定骨折块以达到关节稳定，尽量早锻炼、晚负重以恢复膝关节功能[[[] Citak C,?Kayali C,?Ozan F, et al. Lateral Locked Plating or Dual Plating: A Comparison of Two Methods in Simple Bicondylar?TibialPlateau?Fractures[J]. Clin Orthop Surg,?2019, 11(2):151-158.?]]。目前双切口入路为复杂胫骨平台骨折的常用手术方法，较常用膝前内外侧联合入路。作者选择后内侧倒“L”形切口，疗效显著，汇报如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
采用回顾性研究，2016年01月～2018年06月我院骨科收住入院的胫骨平台骨折患者，共36例。年龄24～63岁（45.2±4.9岁），男20例，女16例，自行摔伤18例、高处坠落伤6例、车祸伤7例、砸压伤5例。分2组，各18例。两组资料无显著差异。纳入标准：单膝，术前膝关节CT平扫+三维重建，为Schatzker Ⅵ型；病例资料及随访记录完整；无严重合并伤或内科疾病；非开放性骨折；配合治疗，依从性高。
1.2治疗方法
对照组：前内+前外侧入路；观察组：后内侧倒“L”形切口+前外侧入路。膝前内、前外侧切口参考陈宏兴[[[] 陈宏兴. 内外侧切口双解剖型钢板加植骨治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的临床研究[D]. 山东中医药大学, 2012.]]。后内侧倒“L”形切口：患者硬膜外麻醉满意后，取俯卧位。患肢消毒铺巾，上止血带。从腘横纹中点开始向内横行至胫骨内侧嵴，沿此嵴继续向下纵行切开约10cm，整个切口呈倒“L”形。术中逐层暴露时，注意保护浅层的大隐静脉及深层的腘动静脉、胫神经等。骨折复位满意后，固定钢板主要选择3.5mm重建钢板、桡骨远端“T”型钢板，可予以空心螺钉、克氏针、铆钉等辅助固定，视骨折情况决定是否植骨。骨折暴露：①后内侧平台：腓肠肌内侧头内缘分离进入。整体剥离腓肠肌、比目鱼肌，腘肌深面掀开。将Holmann拉钩插入胫骨外侧缘，牵开后即可暴露后内侧平台；②后外侧平台：稍屈膝，从腓肠肌内侧头外缘进入。整体分离并向外牵开血管神经束，打开后关节囊、清理周围韧带，即可显露后外侧平台；③前内侧平台：稍屈膝，分离间隙同第①点，继续向前剥离即可显露前内侧平台，此处注意做切口时“L”型弧度尽量呈90°，且对应胫骨内侧嵴顺势向下切开，偏前或偏后都会引起后外侧或前内侧平台暴露困难。
1.3评价方法
①术中指标：手术持续时间、失血量；②术后指标：采用Rasmussen评分进行胫骨平台骨折复位影像学评估；术后第12月进行膝关节功能HSS评分；每个月复查摄片并记录骨折愈合时间。
1.4统计方法
数据用（±s）表示，通过SPSS 22.0统计软件分析。采用配对样本t检验检测。显著性差异α=0.05。
2.结果
两组患者治疗期间为发生严重并发症，随访时间1～2年，均获得骨折愈合。如表1。两组手术持续时间、失血量无明显差异（P>0.05）。术后Rasmussen评分、HSS评分、骨折愈合时间标，观察组均优于对照组（P<0.05）。
3.讨论
研究表明[[[] Kayali C, Citak C, Altay T, et al. Subchondral raft construction with locking plates for the treatment of Schatzker type II fractures[J].?Acta Ortop Bras,?2017, 25(3):99-102.?]]，术后关节不稳定可导致早期创伤性关节炎，该并发症胫骨平台骨折术后的发病率高达17%～83%，而骨折不愈合的发生率约4%。诸多术后并发症中，感染往往是毁灭性的。术者需要把握最佳的手术时机、控制手术持续时间、术中注意软组织的保护，这些均是预防感染的重要措施[[[] Yao Y, Lv H, Zan J, et al. A comparison of lateral fixation versus dual plating for simple bicondylar fractures[J].?Knee,?2015, 22(3):225-229.]]。另外，更小、更少的切口，达到更轻的软组织损伤，能够有利于骨折愈合。相对于以往的单钢板固定，双钢板或多钢板多柱固定胫骨平台骨折具有显著优势。有利于使骨折获得更满意的复位，而且固定更加牢靠。通过本研究得出，内侧倒“L”形切口联合前外侧入路更有利于复杂胫骨平台骨折达到满意复位，促进骨折愈合的同时更有利于膝关节功能的恢复。原因在于：①同一切口可同时对前内侧、后内侧、后外侧、后侧平台进行暴露，骨折复位更加满意；②内固定材料的选择更加多样，固定更加稳定、牢靠，铆钉的使用有利于固定胫骨平台骨折中较常合并存在的后交叉韧带附着处撕脱骨折，更利于达到关节稳定；③暴露充分，对整个胫骨平台骨折具有更全面的评估，便于指导术后功能锻炼。且固定更加牢靠，大部分患者术后不需要石膏或支具辅助固定，有利于术后早期锻炼以及远期功能恢复。
参考文献：
[1] Citak C,?Kayali C,?Ozan F, et al. Lateral Locked Plating or Dual Plating: A Comparison of Two Methods in Simple Bicondylar?TibialPlateau?Fractures[J]. Clin Orthop Surg,?2019, 11(2):151-158.?
[2] 陈宏兴. 内外侧切口双解剖型钢板加植骨治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的临床研究[D]. 山东中医药大学, 2012.
[3] Kayali C, Citak C, Altay T, et al. Subchondral raft construction with locking plates for the treatment of Schatzker type II fractures[J].?Acta Ortop Bras,?2017, 25(3):99-102.?
[4] Yao Y, Lv H, Zan J, et al. A comparison of lateral fixation versus dual plating for simple bicondylar fractures[J].?Knee,?2015, 22(3):225-229.
论文作者:祝浩刚
论文发表刊物:《医师在线》2019年5月9期
论文发表时间:2019/9/23
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