云南省临沧市人民医院普通外科 云南临沧 677000
摘要：目的：探讨腹腔镜下胃癌根治术的临床效果。方法：回顾性分析我科2008年7月完成的1例腹腔镜胃癌手术，2013年6月至2014年10月完成的40例腹腔镜胃癌根治手术的临床病例资料，早期胃癌7例，34例为进展期胃癌，远端胃癌根治32例，根治性全胃切除9例；全腔镜下胃癌根治术3例，腹腔镜辅助胃癌根治术38例，其中辅助组中3D腹腔镜胃癌根治2例。结果：本组病例手术全部顺利完成。手术时间150 ～320min，平均210min，术中出血量：100ML-230ML，平均180ML；辅助切口长度7-10cm，平均8cm；术后住院10～21d，平均15d；术后随访：2008年7月完成的1例腹腔镜胃癌手术病例术后存活3年，2013年6月至2014年10月完成的40例腹腔镜胃癌根治手术病例至今均存活，无复发。结论：腹腔镜胃癌根治术安全可行，能够取得良好的手术效果。
关键词：腹腔镜；胃癌根治术
自1994年日本学者报道腹腔镜胃癌根治术后，其就以创伤小，恢复快，住院时间短等优势得以被认可。其后因腹腔镜操作技术及腹腔镜器械的不断改进得以逐步推广。对于早期胃癌的腹腔镜治疗已形成统一，但进展期胃癌的腹腔镜治疗仍有争议。因我院地处西南边陲地区，一般胃镜普查难以开展，故腹腔镜胃癌根治的对象绝大多数为进展期胃癌。现将我科2008年7月至2014年10月腹腔镜胃癌根治病例做回顾性分析，报道如下
1.一般资料
本组41例患者，男32例，女9例，年龄30-77岁，平均53岁；2008年7月完成1例腹腔镜胃癌手术，其余40例胃癌均为2013年6月至2014年10月完成腹腔镜胃癌手术。肿瘤位于胃窦38例，胃体3例；肿瘤直径1-7cm，平均3.5cm，术前分期二期12例，三期28例，四期1例。选取标准：无严重心肺疾病；术前均行胃镜检查，病理检查提示胃恶性肿瘤；常规胸片、腹部盆腔CT、腹部B超等检查排除远处转移，既往无腹部手术史。
2.手术方法：
2.1麻醉、体位及器械选择 术前准备同常规开腹胃癌根治术，气管插管全麻。取仰卧位，双下肢分开，头高脚低，主刀医师位于患者左侧，助手位于患者右侧，扶镜位于患者双腿间。使用10mm trocar两个，5mm trocar三个。戳孔位置：10mm主镜孔位于脐下，左侧腋前线肋缘下2-3cm出为10mm主操作孔，其余右侧腋前线肋缘下、双侧锁骨中线与脐水平交点均为5mm辅助操作孔。Trocar以丝线缝合固定防止脱出。腹腔镜系统为奥林巴斯（2D）及德国蛇牌（3D）。
2.2 腹腔镜远端胃癌根治术 本组病例32例。使用超声刀从横结肠中部开始解剖分离大网膜，向左侧延伸至脾脏下极，于胃网膜左动静脉根部分别以生物夹、钛夹夹闭后离断。继续向头侧分离离断胃短血管。然后向右侧分离至结肠肝曲附近，剥离横结肠系膜前叶、胰腺背膜，显露肠系膜上静脉，于胰腺头部显露胃十二指肠动脉，后解剖分离胃网膜右动静脉，以生物夹、钛夹夹闭后离断。向上翻起胃体，暴露肝总动脉、胃左动静脉、脾动脉，游离小网膜，逐步分离离断胃左动静脉、胃右动脉，期间同步清扫上述区域淋巴结。裸化胃大小弯，清扫相应区域淋巴结。游离十二指肠。取上腹部正中切口长约7-10cm，置入一次性切口保护器，将胃及胃周清扫组织一并提出腹腔，以荷包钳或直线切割闭合器离断十二指肠，视病灶情况行毕一或毕二式胃肠吻合，毕二式吻合加行空肠broun吻合。其中3例行全腔镜下胃十二指肠三角吻合。
2.3 腹腔镜根治性全胃切除术 本组9例病灶位于胃体中部并向两侧延伸。解剖游离网膜组织、全胃、食管下段及胃周血管、清扫区域淋巴结同上述。取上腹正中切口，直线切割闭合器离断十二指肠，荷包钳离断食管，行食管空肠Roux-en-y3例，食管空肠袢式吻合6例完成消化道重建。
2.4 全腔镜下胃癌根治术：本组3例病灶位于胃窦部，未侵犯十二指肠，术中解剖分离同上述。以腔镜下直线切割闭合器分别离断十二指肠、胃体，然后再行残胃十二指肠三角吻合完成消化道重建。术中消化道重建用时21-43min，平均28min。
2.5 3D腹腔镜胃癌根治术：本组2例病灶位于胃窦部，借助德国蛇牌3D腹腔镜系统行腹腔镜辅助远端胃癌根治术，以胃十二指肠吻合完成消化道重建。
3.结果
本组腹腔镜胃癌根治术均顺利完成，无中转开腹。淋巴结清扫数量2-33枚，平均15枚。辅助切口长度7-10cm，平均8cm。术后病理检查结果：高级别上皮内瘤变3例，低分化腺癌9例，中分化腺癌例19例，高分化腺癌8例，印戒细胞癌2例。术后病理分期：T1N0M0-T1N1M07例；T2N0MO-T2N1M03 3例，T4N0M0-T4N3M031例。术后40例患者恢复良好，无术后出血、吻合口瘘、梗阻等情况。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆1例全胃切除患者术后第七天起出现频繁呕吐，后行剖腹探查发现为粘连带卡压致梗阻，松解粘连加行broun吻合后治愈出院。
术后随访：2008年7月完成的1例腹腔镜胃癌手术病例术后存活3年，2013年6月至2014年10月完成的40例腹腔镜胃癌根治手术病例至今均存活，无复发。
4.讨论
微创治疗是外科今后的发展方向，但目前腹腔镜胃癌根治术较腹腔镜结直肠癌根治术发展缓慢，主要由于胃癌手术的解剖层次较结直肠癌手术更为复杂，淋巴清扫亦更加困难；此外因内镜检查无法普及，故就诊患者多为进展期胃癌，这样也增加了手术难度。本组病例7例为早期胃癌，占17%比例。就目前我科腹腔镜胃癌根治术治疗情况总结如下：（1）手术适应征：对于早期胃癌的腹腔镜治疗目前已达成共识，随着腹腔镜操作技术的提高及腹腔镜器械的改进，进展期胃癌行腹腔镜下根治治疗也逐步被学者所认可并广泛开展，虽然现阶段进展期胃癌腹腔镜下治疗属实验性治疗，但却已取得了令人瞩目的成绩。在我科腹腔镜胃癌根治实践中，我们认为肿瘤直径>10cm，淋巴结转移肿大、融合并包绕重要血管，肿瘤与周围组织广泛粘连等的情况下不宜行腹腔镜下治疗，因其造成显露及分离异常困难，易造成副损伤。（2）淋巴结清扫：传统开腹胃癌根治已将D2术式列为标准，腹腔镜下淋巴结清扫既往也是重点争议之处。但我科实际操作中发现腹腔镜下胃癌根治D2淋巴结清扫是可行的。本组病例淋巴结清扫数量2-33枚，平均15枚。且腔镜下有放大作用，对狭小空间、位置较深的操作优于开放式手术，例如在清扫第1、2组淋巴结时就可体现出来。整个清扫过程在胰周筋膜内进行，血管周围淋巴结清扫时进入血管鞘间隙即可整块清除并防止损伤（4）。（3）血管解剖：腹腔镜下手术视野较传统开腹手术有明显区别，胃周血管分布密集且变异较多。我们将术中胃周血管划分三个区域处理，既是幽门下区、胰腺上区、脾门区（2）。其中以幽门下区的右结肠静脉、胃网膜右静脉、胰十二指肠上静脉汇入肠系膜上静脉变异较多（3），我们的方法是以相对固定的结肠中血管及肠系膜上静脉为参照点分离解剖有助于血管辨析。（4）其中采用3D腹腔镜系统的手术病例在手术过程中对血管的细微显示及空间距离的确认方面较2D腹腔镜系统拥有无可比拟的优势。该系统采用特殊的双镜头摄像系统，采集三维立体的视频影像，通过佩戴特殊的3D偏振眼镜，还原了真实视觉中的三维立体手术视野，而且具有放大作用，为手术医生提供了高清的视野以及对纵深的感知，特别是胃周血管解剖在3D高清腹腔镜可以更清晰、准确地在镜下还原解剖位置，为血管、淋巴结的解剖提供便利。
（5）消化道重建：目前现阶段依据镜下操作熟练度、器械准备、病灶情况、患者家庭经济情况等，我们多为选择腹腔镜辅助上腹小切口开放式胃肠吻合，这样既可保证吻合简单、快速、安全（1），也充分考虑到患者经济承受能力。对于全胃切除患者，则上腹小切口下食管空肠Roux-en-Y或食管空肠袢式吻合加Broun吻合。对3例胃远端癌适宜病例我们采用全腔镜下胃十二指肠直线切割闭合器三角吻合（6），以达到最小创伤。术后比较发现患者下床活动时间、胃肠功能恢复时间、总住院时间较辅助组提前，术后一周上消化道碘水造影显示吻合口通畅无狭窄，且吻合口径较使用管型吻合器更大，故亦证明其优越性。
综上所述，随着腹腔镜技术的不断提高，腹腔镜器械的不断改进，腹腔镜胃癌根治术已取得良好的近期效果，对早期胃癌及部分进展期胃癌施行腹腔镜下根治术是安全可行的（5）。但对于远期效果则还需要多中心、大样本的进一步研究。
参考文献：
[1]李业云 腹腔镜胃癌根治术154例临床分析 中国微创外科杂志2014 年5 月第14 卷第5 期 1009-6604（2014）05-0402-03
[2]吴佳明 赵丽瑛 腹腔镜远端胃癌D2根治术中胃周血管的解剖概要 中华胃肠外科杂志 2014年2月第17卷第2期，188-191.
[3]刘晶晶 朱甲明 腹腔镜胃癌手术中常见血管变异及应对措施 中华胃肠外科杂志 2014年8月第17卷第8期 756-759.
[4]唐波 余佩武 腹腔镜胃癌D2手术淋巴结清扫原则与技巧 中国普外基础与临床杂志 2011年2月第18卷 第2期 1007-9424（2011）02-0114-02
[5]姚国良 腹腔镜胃癌根治术的研究进展 外科理论与实践 2011 年第16 卷第1 期 1007-9610-（2011）01-0104-03
[6]蔡逊 张建新 三角吻合技术在腹腔镜远端胃癌根治术中的应用 中国微创外科杂志 2014年6月第14卷第6期 1009-6604（2014）06-0494-04.
[7]陈海金 3D高清腹腔镜在腹腔镜胃癌根治术中的应用 南方医科大学学报 2014-34（4）：588-590
作者简介：肖仲贤（1970--），云南临沧市人，医学学士，主任医师，主要从事普外科及腹腔镜外科临床工作。
[通信作者]于杰.lcptwk@126.com
论文作者:肖仲贤,于杰,赵平斌,左峻林,龚海军,胡佳,王宏
论文发表刊物:《健康世界》2015年2期供稿
论文发表时间:2015/11/17
标签：胃癌论文; 腹腔镜论文; 手术论文; 淋巴结论文; 术后论文; 血管论文; 病例论文; 《健康世界》2015年2期供稿论文;