王菲菲 李倩 魏玉莲 (淄博市中心医院 255036)
【摘要】目的 探讨膝关节多韧带断裂分期重建/修补术的护理方法及效果?方法 对12例膝关节ACL合并MCL断裂分期行手术治疗的患者实施全程护理，进行系统的康复功能锻炼指导，并对其效果进行客观评价?结果 12例患者均获得随访，术后膝关节活动范围均超过120°，无伸膝受限，术后外翻应力试验（-），前抽屉试验（-）。结论 正确的围术期护理和严格的康复锻炼指导，对恢复膝关节活动度、患肢负重、平衡能力及重建患膝本体感觉具有十分重要的意义。
【关键词】膝关节多韧带断裂 全程康复护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）39-0246-02
膝关节的稳定性主要依赖于前交叉韧带（ACL）、后交叉韧带（PCL）、内侧副韧带（MCL）和外侧副韧带（LCL）的维持。如ACL、PCL和至少1条侧副韧带复合损伤，可导致膝关节不稳定，甚至出现膝关节脱位[1]。如治疗不当，将导致严重的膝关节功能障碍及相关并发症。2013年1月—2013年6月，我科收治12例外伤性膝关节ACL合并MCL断裂患者，采用一期手术修补MCL及处理损伤的半月板，二期关节镜下重建ACL，疗效满意，现将全程护理和指导功能锻炼的体会总结如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料 本组男8例，女4例；年龄15～42岁，平均25.6岁。致伤原因：交通事故伤7例，运动伤3例，扭伤2例。均为单膝损伤；其中左侧3例，右侧9例。受伤至入院时间6h～5d，平均14h。主要临床症状为患膝关节不稳、疼痛及关节肿胀。入院检查提示，外翻应力试验（+）；前抽屉试验（+），Lachman试验（+）。均不伴神经、血管损伤。
1.2 手术方法 12例患者入院后均常规行关节腔穿刺抽取积血、加压包扎、石膏托外固定、抬高患肢、改善微循环等对症治疗，1周后行一期MCL修补手术，其中8例MCL自股骨止点处断裂，遂各用锚钉1枚固定于骨质上，线端缝合韧带的止点；4例断端位于韧带中部，直接原位褥式缝合。9例患者合并半月板损伤，同期处理。一期术后可调式膝关节支具于膝关节屈曲15°位外固定1个月，然后行屈膝关节功能锻炼，待膝关节屈曲>?90°，外翻应力试验（-），前抽屉试验（+），Lachman试验（+），进行二期膝关节镜下ACL重建术，取同侧或健侧半腱肌、股薄肌肌腱锁边缝合成4股作为重建材料，胫骨和股骨的骨隧道界面挤压螺钉固定重建ACL[2]。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
亲切耐心地与患者交流，让其了解病情、分期手术的必要性、关节镜下前交叉韧带重建术的优势，告知其每一期手术的目的、术后康复方式及愈后情况，减轻患者对手术的恐惧和焦虑心理。同时指导患者正确的使用膝关节可调式支具及使用注意事项，使其对术后佩戴支具6～12周有良好的心理准备，培养其自护能力。
2.1.2 术前准备
皮肤准备:术前1d备皮常导致微小细菌在创口内繁殖，易导致术区感染，而术前30min备皮，微小创口为新鲜创口，细菌存留少，可降低感染率[3]。本组12例患者均在术前1d肥皂彻底清洗术区，如需取对侧腘绳肌肌腱时应同时备双下肢。剪除脚趾甲，术日晨再次清洁手术区皮肤后更换手术衣裤，认真核对患者信息及手术部位，检查手术区皮肤准备情况。携带X线片、髌骨轴位片及膝关节MＲI等相关检查送至手术室，并与手术室护士做好交接工作。术前预防性应用抗生素，一般于手术开始前30min静脉滴注抗生素，以保持术中有效的血药浓度。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理
按硬膜外麻醉或腰麻后护理常规护理严密监测生命体征，糖尿病患者应注意监测血糖，心功能不良者控制输液速度，切口采用棉垫覆盖、弹力绷带加压包扎3～4d，注意观察切口出血情况，如果渗血较多，应及时更换敷料，并保持床单位清洁。注意观察肢端的末梢血液循环，皮肤的颜色、温度、感觉、运动功能的恢复及足背动脉搏动情况，以防止术中损伤血管神经，或由于包扎过紧而引起血液循环障碍。术后即刻应用循环加压冷疗装置患膝关节持续冷疗24h，有利于减轻患者膝关节肿胀，缓解疼痛[4]。
2.2.2 患肢体位
患者一期行MCL修补术后，患肢用支具固定在屈曲15°位，限制内外旋及内外翻活动，用枕头或软垫抬高患肢20～30cm，以利静脉回流，减轻肢体肿胀。二期ACL重建术后，患膝下垫软枕，保持屈曲15°～30°，整体抬高床尾20～30cm，以利静脉回流，减轻下肢肿胀。注意将软枕垫于膝后靠大腿处，使前交叉韧带处于松弛状态，减小吻合口张力，有利于韧带吻合口的愈合，避免将软枕垫于膝后靠下近小腿处，此种体位相当于膝关节的前抽屉试验，会使交叉韧带处于紧张状态，不利于韧带愈合[5]。
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2.2.3 疼痛护理
有效的镇痛可以降低患者痛苦，对术后功能锻炼有很大帮助。术后使用非甾体类消炎镇痛药及消肿药物，必要时关节腔内注射透明质酸钠，其有润滑作用，利于活动度训练。
2.2.4 并发症护理
术后积极预防下肢深静脉血栓的形成，每日低分子肝素钙皮下注射，尽早开始指导和鼓励患者踝关节、足趾主被动活动及腓肠肌股四头肌锻炼；每次功能锻炼结束后冷疗20min；出现关节腔积血的患者，必要时行关节腔穿刺抽液，弹力绷带加压包扎。
2.3 全程康复护理
2.3.1 患者入院后，基本功能锻炼方法由护理人员指导、鼓励并监督患者进行:①踝关节伸屈锻炼：踝关节背伸与屈曲运动，足内翻背伸跖曲的旋转运动；②股四头肌等长收缩运动：膝下垫软枕，背伸踝关节，保持伸膝状态，足跟用力下压，收缩股四头肌保持10～20s，此时髌骨上移，推其不动，股四头肌处于绷紧状态；③直腿抬高训练：患者平卧，伸直膝关节并收缩股四头肌后抬高，足跟抬离床面15cm，坚持20～30s；④活动髌骨训练：手推髌骨边缘，向上下左右缓慢用力，推动髌骨至极限位置，逐渐增加。
2.3.2 支具护理
术后使用数字卡盘可调式膝关节支具固定。方法:将透气复合海绵平整包裹肢体，大腿支架和小腿支架分别置于两侧，数字调节卡盘位于膝关节水平处，扣紧尼龙扣。康复理疗师根据术前制定的个性化康复训练计划结合患者康复情况，每日评估，并于康复训练时调节支具卡盘的伸直度、屈曲度。
2.3.3 一期MCL修补术后功能锻炼护理
指导患者将上述支具固定于屈曲15°位，麻醉失效后鼓励患者行踝关节的背伸跖屈，足趾的屈伸运动，防止肌肉萎缩及关节粘连，并能促进血液循环，减轻患肢肿胀，预防下肢深静脉血栓形成。次日指导患者及家属行股四头肌等长收缩，预防股四头肌废用性萎缩，并指导患者及家属行髌骨内推锻炼，放松患肢肌肉，推动髌骨，上下左右旋转，以防止髌骨关节粘连，锻炼次数每天2～3组，每组10次。术后2周开始指导患者膝关节在支具屈曲15°位保护下，行支腿抬高训练，患肢缓慢抬高30°保持5s，继续抬高30°保持5s，再反方向运动直至回到起始点，重复10次。术后4周，解除膝关节支具，开始进行膝关节活动度训练，鼓励患者主动和被动功能锻炼交替进行，每天增加10°，术后6周内屈膝活动范围限制在90°以内，锻炼次数每天2次，每次1h，训练完毕后冷疗20min。
2.3.4 二期膝关节镜下ACL重建术后功能锻炼护理
前交叉韧带重建术后的康复目的主要是针对膝关节活动度、关节稳定性及本体感觉，正确的膝关节功能锻炼对于术后康复至关重要。根据术前制定的全程康复护理计划，分阶段实施包括髌骨活动、股四头肌舒缩功能锻炼、直腿抬高训练、腘绳肌肌力训练、阶梯负荷等康复计划。①术后1周:a．股四头肌静力收缩练习: 膝关节固定于伸直位，行股四头肌静力收缩练习，尽量伸膝，但不产生关节活动，背伸踝关节，此时股四头肌处于绷紧状态，保持5～10s放松1次，20个为1组，每天练习2～3组。通过股四头肌的等长收缩，肌肉无氧代谢产生的乳酸可刺激肌肉微循环血管扩张，有利于肌肉组织摄取营养。b．直腿抬高训练: 绷直膝关节，足跖屈，并收缩股四头肌，直腿抬高与床呈30°夹角，抬高后保持5～10s缓慢放下。注意抬高时刚开始可给予一定助力，逐渐增加肌肉主动运动的力量。c．髌骨推移训练:运用拇指及示指推动髌骨至极限位置，向上下左右缓慢用力，逐步增大髌骨活动度，以配合膝关节的ROM功能锻炼。②术后2周:a．CPM辅助下膝关节活动度训练:每天增加屈曲度10°～20°，直至关节屈曲达90°，主动屈膝，患者坐于床边，双腿借重力作用自然垂到床下，然后用健侧小腿将患侧小腿用力向后压，并维持角度20～30s，练习后关节有发胀发热感，应用循环加压冷疗装置冷敷20～30min。b．本体感觉训练: 保持身体平衡，双腿分开与两肩同宽，上身伸直，重心放在健侧，双手扶住床栏，行小范围下蹲训练，完成30°～40°的下蹲动作，保持3～5s，每20个为1组，每天练习2～3组，以不感疲劳为准。③出院指导 患者出院时,做好患者的出院宣教。指导患者出院后在家中的训练:a．术后6周以后逐渐增加膝关节弯曲度训练，继续关节活动度和灵活性训练，加强患肢负重能力及平衡能力的训练，扩大膝关节的活动范围及运动量；b．肌肉力量的训练:直腿抬高练习，术后2周后加沙袋在踝关节处进行直腿抬高练习,重量从2.5kg开始，以后逐渐加重量运动以第2天晨起不感肌肉酸痛为度，坚持3-6个月；c．术后2个月后可行浅蹲训练,靠墙站立，双手扶支撑物，缓慢下蹲，膝关节弯曲110°～130°，保持膝关节弯曲＞90°，做半蹲或微蹲状，弯曲时膝关节往前不超过脚尖为宜，头顶始终保持向上拉的感觉，脊柱始终保持生理弯曲，即头不能低，腰不能弯，坚持10～20s后站起，休息片刻再下蹲，每10～20次为1组;d.门诊随访主治医生允许后可逐渐开始行上下楼梯、慢跑、游泳等锻炼，早期可依靠拐杖和健侧下肢支撑上下楼梯，患肢从部分负重过渡到全部负重，注意上楼时健侧先上，下楼时患侧先下，并且要有人保护，以防摔倒。当患者股四头肌能很好地控制和正常步行时，可去拐去除支具行走[6]。
3 讨论
膝关节多韧带断裂是关节外科比较棘手的临床难题之一。因为膝关节多韧带损伤会造成膝关节明显不稳, 进而引起膝关节的伤残。尽管膝关节脱位合并多韧带损伤是膝关节的严重创伤，致残率高，但随着膝关节镜技术的进步，国内外研究证实，分期行手术治疗则可恢复膝关节良好的运动功能，并保持关节稳定性[1]。但是分期手术治疗，患者两次就医，治疗周期长，并且一期、二期手术后对患者膝关节功能锻炼要求截然不同，所以不同于一般护理工作，因此我们科对该类患者实施医护患一体化康复管理模式，由医生、护士、康复理疗师与患者共同商讨制定康复训练计划，充分听取患者意见，在实施全程护理模式并确保重建韧带稳定修复的前提下，指导患者进行有计划分阶段的膝关节功能锻炼，患者膝关节功能恢复良好，活动度接近正常，取得了满意的治疗、康复效果。
参考文献
[1] Tzurbakis M,Diamantopoulos A,Xenakis T,etal.Surgical treatment of multiple knee ligament injuries in 44 patients: 2-8 years follow-up results.Knee Surg Sports Traumatol Arthosc[J], 2006, 14(8): 739-749.
[2] Insall JN, Scott WN. Surgery of the knee[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2006: 850-862.
[3] 蒲丹，陈敏，张卫东，等．术前备皮的研究进展[J]．四川医学，2009，30(7) :1160－1162．
[4] 郭轶含，郑群怡，倪磊，等．膝关节镜术后冷敷镇痛的效果研究[J]．中华护理杂志，2008，43(9) :786－787.
[5] 张俊,王亚红,陈妙仙.13例关节镜下股骨双隧道重建前交叉韧带术的康复护理[J].中华护理杂志, 2006, 41(2) :117-118.
[6] 真启云，谢军，肖黎，张云飞.关节镜下前交叉韧带重建术30例全程护理[J].齐鲁护理杂志,2012,18(20):12-14.
论文作者:王菲菲,李倩,魏玉莲
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第39期供稿
论文发表时间:2014-4-10
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