云南省第一人民医院呼吸科 云南昆明 650032
摘要：目的：初步探索并评价诊断性内科胸腔镜术的舒适护理方案。方法：采取前瞻性的研究方法，将我院2014年因胸腔积液原因不明而行诊断性内科胸腔镜检查的住院患者随机分成普通护理组和舒适护理组，比较两组患者的护理满意度及并发症情况。结果：108例患者纳入研究。普通护理组54例，对护理满意者45例，满意度83.33%；有并发症者8例，发生率14.81%。舒适护理组54例，对护理满意者53例，满意度98.15%；有并发症者2例，发生率3.70%。两组之间比较，满意度、并发症发生率差异均有统计学意义，P<0.05。结论：诊断性内科胸腔镜术舒适护理可以提高患者满意度，减少并发症。
关键词：诊断性内科；胸腔镜；舒适护理
Abstract：Objective：To explore and evaluate the comfort care regimen of diagnostic medical thoracoscopy.Methods：The in-patients with the pleural disease of unknown etiology were randomly divided into 2 groups（the comfort care group and the routine nursing group）.All of the cases take the diagnostic medical thoracoscopy.The nursing satisfaction and complications were compared between the two groups prospectively.Results：A total of 108 cases were studied.Of the 54 cases in the routine nursing group，45 cases expressed satisfaction with the nursing care（83.33%），and 8 cases had complications（14.81%）.Of the 54 cases in the comfort care group，53 cases expressed satisfaction with the nursing care（98.15%），and 2 cases had complications（3.70%）.There were significant differences in satisfaction and complications between the two groups（P<0.05）.Conclusion：The comfort care regimen of diagnostic medical thoracoscopy can improve patients’ satisfaction and decrease complication.
Key words：Diagnostic Department of Internal Medicine；Thoracoscopy；Comfort nursing
胸腔积液是呼吸内科常见病，部分患者需要胸腔镜检查方可进一步查明病因。内科胸腔镜属于微创检查，但亦有并发症，少数并发症可危及生命；且术后需放置粗引流管，亦会给患者带来生活上的不便和痛苦。舒适护理以病人的舒适为重点，强调给病人合适的个体化护理，使病人在生理、心理、社会等方面达到愉快的状态，或缩短、降低其不愉快的程度，是一种整体的、个体化的、创造性的、有效的护理模式[1]。本研究采取前瞻性的研究方法，初步探索并评价诊断性内科胸腔镜术的舒适护理方案和效果，以提高护理质量，使病人受益。
1、资料与方法
1.1资料来源
所有患者均为2014年1月1日至2014年12月31日在云南省第一人民医院呼吸内科住院的胸腔积液患者。
入选标准：①胸腔积液原因不明的患者；②同意行胸腔镜检查并签署知情同意书的患者。
排除标准：①签署知情同意书后因各种原因未行胸腔镜检查的患者；②胸腔镜术后，因经济原因等其他各种与医务人员无关的原因自动出院的患者。
1.2研究方法
采取前瞻性研究方法，将患者随机分成两组。实验组为舒适护理组，给予个体化舒适护理；对照组为普通护理组，给予常规护理。记录两组患者的满意度和并发症，并做对比分析。
满意情况分为：不满意、一般、满意。并发症包括：出血、皮下气肿、气胸、复张性肺水肿、纵膈气肿、胸膜反应、感染、发热、空气栓塞等。
2、舒适护理方案
2.1术前舒适护理
⑴引流胸腔积液的护理
①选取中心静脉导管作为胸腔积液引流管，避免粗管引起的疼痛等不适。向病人解释，置管为一次性，不需要反复穿刺即可多次引流胸水，避免反复穿刺带来的痛苦和不便。
②向病人详细交待置管的目的、过程以及术中注意事项，如：术中不能随意变换体位，勿深呼吸、用力咳嗽，如有不适，可挥手示意或告知医务人员，以便及时处理。以缓解病人的心理负担。
③协助病人反坐靠背椅上，双臂平放于椅背上缘，椅背与病人之间放一枕头，使病人坐位舒适。
④置管过程中安慰患者，并观察局麻药物的不良反应和胸腔穿刺的并发症。发现问题，及时和医生沟通，及时处理。
⑤中心静脉导管用敷贴固定，敷贴四周用胶布固定，敷贴未覆盖的部分，再次用胶布将导管固定于皮肤上，这样即可避免用缝针将导管固定于皮肤上所带来的痛苦，亦可避免导管脱落。导管方向朝向身体的外侧，避免朝向脊柱方向，造成患者睡觉时压迫导管，引起疼痛，影响睡眠。⑥缓慢引流胸水，首次不超过700ml，以后每次不超过1000ml，避免复张性肺水肿。每日更换引流装置，避免感染。餐后引流胸水，每次引流胸水前嘱患者解大小便，避免引流胸水时生活上的不便。每次胸水引流完毕后封管，避免携带引流装置的不便。若睡前仍未引流足够多的胸水，亦封管，避免夜间脱管，引起气胸，也避免再次置管。
⑵人工气胸的护理
①向病人解释人工气胸的目的：术前建立人工气胸，后拍胸片或胸部透视，了解胸膜粘连情况，确定进镜部位，使得胸腔镜检查更安全，避免不必要的风险发生。
②先回抽胸水，确定导管通畅无阻，再向胸腔内注入气体。注入气体时先缓慢注入100－200ml，观察片刻，若患者无不适，再据病情缓慢注入400－600ml。若患者有不适症状，即刻停止注入气体，并查找不适原因。
③注入气体时，若阻力较大，即刻停止注射，以免引起皮下气肿、空气栓塞等并发症。
⑶术前心理舒适护理
①术前评估患者的心理状态、性格特点等，根据不同的个体特征，实施不同的心理护理。
②针对患者存在的心理问题行协商式的交谈，用护理服务敬语。耐心解释手术的目的、安全性以及基本的操作过程。告知患者内科胸腔镜检查耗时短，一般痛苦相对小。
③介绍操作医生的基本情况，熟练程度，消除陌生感，消除患者的顾虑。
2.2术中舒适护理
⑴术前肌注哌替啶50－100mg，减轻术中痛苦。口服可待因30mg，减少术中咳嗽。将胸腔镜检查室内温度控制在22－24°C，湿度50％－60％，光线柔和。
⑵舒适体位：取健侧卧位，双下肢稍屈曲，健侧胸壁下垫一大小合适的软枕。患侧上肢屈肘前伸置于胸前软枕上，使脊柱稍向术侧突起且肋间隙增宽，利于套管针穿刺，减少上臂持续上举的疲劳感。
⑶告知患者术中勿变化体位，嘱闭目养神，放松身体，减轻不适感。
⑷手术过程中，不断赞扬患者的配合，鼓励、安慰患者。注意倾听患者的陈述，不要轻易打断患者的谈话，避免和患者辩解。和患者聊聊家常，转移患者注意力，减少焦虑。
⑸检查完毕后，慢慢扶患者坐起，据病情，用轮椅或者平车送病人回病房。避免患者突然起立而出现晕倒的情况。
2.3术后舒适护理
⑴术后嘱患者卧床休息，翻身动作应缓慢，不可突然用力翻身，以免扯脱引流管或拉伤手术切口。告知患者闭式引流原理，水封瓶应低于胸壁引流口平面，示范引流管滑脱时紧急处置方法。
⑵协助患者下床，避免引流管滑脱或拉扯伤口。下床时，持续保持水封瓶低于胸壁引流口平面，避免胸水倒流。夜间加强巡视，避免出现意外。
⑶术后第一天行胸片检查，如无气胸或者气胸较少，则拔出粗引流管。保留中心静脉导管继续引流胸水，避免粗引流管带来的疼痛不适。若气胸较多，则查找是否有引流管不通畅等原因，尽早引流气体，拔出粗引流管。拔粗引流管时快速用凡士林纱布填塞切口，避免气体进入胸腔，亦可避免缝合伤口带来的痛苦。
⑷拔出粗引流管后，继续中心静脉导管引流胸水。胸水引流完毕后，拔出中心静脉导管。
3、结果
3.1一般资料
108例患者纳入研究，普通护理组54例，舒适护理组54例。男70例，女性38例。年龄18－75岁，平均年龄56±5岁。病程1周－1年。初中以上文化者65例，小学以下者43例。结核性胸膜炎72例，恶性胸腔积液18例，肺炎旁胸腔积液8例，脓胸4例，不明原因6例。两组患者的基本情况如性别、年龄、病程、学历、病因构成等基本情况经统计学检验差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
3.2满意度
普通护理组54例，无不满意患者，表示护理一般者9例，对护理满意者45例，满意度83.33%。舒适护理组54例，无不满意患者，表示护理一般者1例，对护理满意者53例，满意度98.15%。两组比较如图1所示：
4讨论
传统意义上，护士的主要任务是执行医嘱，治疗性护理。然而，随着人们对健康需求的提高，传统的护理理念已经无法满足患者的需求。患者来到医院除治疗以外的另一需求（舒适），很少得到重视。南丁格尔提出病房必须空气新鲜，条件舒适，环境清洁、安静，其理论是早期舒适护理的萌芽。1995年Kolcaba[2]提出了舒适护理理论的概念，认为舒适护理应作为整体化护理艺术的过程和追求的结果。舒适护理模式又称“萧式双C 护理模式”，为台湾华杏出版机构总裁萧丰富先生于1998年提出[3]。舒适护理要求护理人员更加注重舒适感受和病人的满意度，让患者身心处于最佳状态，更好地配合治疗，减少并发症，促进患者早日康复。护理应体现以人为本，尽量满足患者的需要。
Janice[4]研究显示，对于住院病人，适宜的声响、光线、气味、温湿度、独处，能提高环境舒适度，适当的感觉刺激的环境，对健康是有益的。缺乏适当的刺激能引起病人厌倦及压抑。Sande[5]在研究AIDS患者发热冷敷降温方法时，用一种漂亮舒适的冷围巾取代传统冷敷方法，收到满意效果。Jones[6]等研究认为，在辅助生殖技术中实施整体性舒适护理，可以祛除或减少患者的不适感。国内李琳[7]研究显示，将室温调到17°C至18°C，略低于普通病房，实施松弛疗法等舒适护理措施，可减轻或缩短化疗呕吐病人的痛苦。洪琳[8]对300例3个月至84岁的手术病人在整体护理中运用舒适护理方式，所有病人均有生理和心理等方面的改善，术后随访满意度为99.8%，提高了护理服务质量，充实了“以人为本”的整体护理内涵。
胸腔积液是呼吸内科常见病，内科胸腔镜可于局麻下进行，对于常规检查仍不能确定病因的患者，行胸腔镜术可得到及时诊断与治疗[9]。然而，内科胸腔镜亦有出血、皮下气肿、气胸、复张性肺水肿、纵膈气肿、胸膜反应、感染、发热、空气栓塞等并发症，且术前一般要行人工气胸，术中需要患者摆好固定的体位以便安全操作，术后需要放置粗引流管引流胸水和气体，这些均会给患者带来痛苦。本研究本着以病人为中心的理念，探索并初步评价诊断性内科胸腔镜术的舒适护理方案，取得了较好的效果。例如，术前放置中心静脉导管，术后尽早拔出粗引流管，用中心静脉导管继续引流胸水，避免粗管引流带来的疼痛不适，避免反复穿刺抽胸水给患者带来的不便；固定中心静脉导管时，不用缝针固定，而是先用敷贴固定，敷贴四周用胶布固定，敷贴未覆盖的部分，再次用胶布将导管固定于皮肤上，这样即可避免用缝针将导管固定于皮肤上所带来的痛苦，亦可避免导管脱落；引流管方向朝向身体外侧，避免朝向脊柱方向，造成患者睡觉时压迫导管、引起疼痛，影响睡眠；每次胸水引流完毕后封管，避免携带引流装置的不便；术前耐心向病人解释内科胸腔镜检查的目的、必要性，术中安慰患者，减少患者的疑虑及紧张等。总之，护士的工作不仅是执行医嘱，还要给病人带来舒适的感觉，处处为病人着想。通过实施舒适护理，提高了患者满意度，减少了并发症的发生，从而提高了护理质量。
舒适护理的研究目前还处于初级阶段，舒适护理模式尚有一定的局限性，且作为一种模式的确立目前尚有争论。患者个体间存在较多差异，每位患者都有各自不同的审美观和要求，同一患者在患不同疾病时其要求亦有不同，不同情况下的舒适护理方案需要不断的研究和改良，才能给患者提供最好的护理服务。本研究属于探索阶段，还需要增加样本，进一步改进护理方案，以期望找到诊断性内科胸腔镜的最佳舒适护理方案。
5小结
21世纪医学飞速发展，护理也将随着医学的发展而有新的飞跃。虽然舒适护理尚处于初级阶段，但前景广阔，它可以给护士提高业务素质带来新的动力，把舒适护理融入到“以人为本，以患者为中心”的整体护理中，进一步提高护理的服务质量。诊断性内科胸腔镜术舒适护理具有可行性，可以提高患者舒适度和满意度，减少并发症。
参考文献：
[1]Meyer CR.Comfort care.Minn Med，2010，93（7）：4.
[2]Kolcabc-KY.The art of comfort care.Image Journal of Nursing Scholarship，1995，27（4）：287-289.
[3]萧丰富.萧氏舒适护理模式[M].第9 版.台湾：华杏出版社，1999.4.
[4]Cameron BL.The nature of comfort hospitalized medical patients.Journal of aduanced Nursing，1993，18（3）：4236-4240.
[5]Sande.Pilot testing three intervention for symptom management in HIV/AIDS rever image[J].Journal of Nutrition Scholarship，1999，4：346.
[6]Jones SL，Krysa LW.Comfort care interventions in a preimplantation genetic testing program.Holist NursPract.1998，12（3）：20-29.
[7]李琳.化疗呕吐病人的舒适护理[J].现代护理，2003，9（10）：755.
[8]洪琳.舒适护理运用于手术室护理的探讨[J].中华护理杂志，2002，37（8）：583-584.
[9]薛立福，苏莉莉，刘国梁.胸腔镜术在内科的应用价值[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（4）：198-200.
作者简介：邓小丽，女，36岁，本科，主管护师，副护士长，主要从事呼吸内科临床护理工作。
论文作者:邓小丽,王世芳
论文发表刊物:《健康世界》2015年12期
论文发表时间:2016/5/24
标签：患者论文; 舒适论文; 导管论文; 内科论文; 病人论文; 并发症论文; 气胸论文; 《健康世界》2015年12期论文;