倪璞 金振宇
同济大学口腔医学院 200092 上海
【摘 要】牙周炎罹患牙齿表现为牙周组织持续性感染和骨丧失，导致患牙松动，或为失牙的主要原因。患牙常处于拔牙边缘状态，确定是否拔牙是临床的棘手问题。患者意愿及经济因素、全身系统因素、局部因素、修复效果预判断、牙周易感性均是临床作出合理决策所需考虑的。本文就牙周炎罹患牙齿是否需要拔除的指征研究进展作一综述。
【关键词】牙周炎；临床循证；拔除；牙周易感性
Research progress on the indication of extracting the tooth related with periodontitis
NI Pu，JIN Zhenyu.
（School of Stomatology，Tongji University，Shanghai 200092，China）
【Abstract】Teeth with periodontitis，indicating the persistent infection and bone loss，has become the leading reason for tooth loss.How to judge the indication of extracting the critical tooth has become a thorny clinical problem.The psychological-expectational-economic factors，systemic factors，tooth-related factors，prosthetic factors and periodontal-susceptible factors are concretely considered.This review discussed the research progress of the indication of extracting teeth.
【Key words】periodontitis；evidence-based medicine；extraction；periodontal risk assessment
【中图分类号】R781.4【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-05-327-02
慢性牙周炎依据附着丧失和骨吸收程度分轻度、中度、重度。轻度患牙一般不涉及拔除治疗，重度患牙尤其牙槽骨吸收超过根长2/3，松动超过Ⅲ度，常难以保留。而病变程度介于二者之间的患牙，处于可拔亦可考虑保留观察的状况，需谨慎作出合理化和个性化决策。
循证医学认为：治疗效果受个体差异的影响，应系统收集、整理、应用所获得的最佳客观证据，结合专业知识和临床实践，顾及患者权利、价值和期望，制定个性化治疗计划，达到最佳预后。牙周系统治疗基于循证医学的理念，对患者行牙周易感性评估，因人而异的制定治疗计划[1]，希望使决定保留的患牙维持稳定的长期效果，使决定拔除的患牙拔除后得到合理修复。
1 患者意愿和经济因素
患者的自我意愿应受到最大程度重视。患牙符合拔除指征，而患者坚持保留，应充分告知可能的各种后果及潜在风险。如感染难以根除、脓肿反复发作、感染持续并扩大到组织间隙、牙槽骨过度吸收错过种植修复最佳时机等[2]。能否消除感染并维持较长时期稳定是保留患牙的关键。Pjetursson等发现患者关注种植修复义齿的咀嚼功能、异物感、发音、美观度、舒适度、是否会频繁复查、返修频率等[3]。医生在拔除前应了解患者期望，以免治疗后产生心理落差。经济条件与制定治疗计划密切相关，牙周手术植骨或仅行牙周基础治疗保留患牙还是拔除患牙选择常规义齿修复、种植修复，费用并不相同。医生需考虑患者经济接受能力，以便临床决策。
2患者相关因素
患者相关因素包括环境因素（系统性疾病如血液系统疾病、糖尿病；吸烟史、精神压力、口腔卫生）[4]、牙周病类型、基因多态性、年龄、依从性等。其中，环境因素、牙周病类型、依从性影响较大[5]。系统性疾病对牙周病的作用机理：影响牙周组织的免疫反应，改变牙周组织与细菌的相互作用机制，进而影响牙周病的病变范围和程度。没有或全身性疾病控制良好者，牙周炎风险较低，患牙保留可能性较大；未治疗或无法控制者保留难度较大，远期（5～10年）效果不佳[6]。糖尿病患者牙周炎发病年龄、病变程度均较高，糖尿病患者牙周支持组织丧失两倍快于无糖尿病牙周炎患者，并伴有深牙周袋和牙龈炎症[7]。吸烟者牙周发病率两倍至三倍高于不吸烟者，尤其是年龄较小者，并易继发牙齿缺失。牙周维持治疗期间，吸烟者牙周病复发率明显较高?4?。侵袭性牙周炎或广泛性重度慢性牙周炎，牙齿缺失是没有牙周炎患者的两倍?5?。坚持牙周维持治疗有益于患牙保留。Camevale认为坚持牙周支持治疗的患者仅表现轻微牙龈炎[8]。Eickholz报告没有坚持牙周维持治疗的患者缺牙数是坚持牙周维持治疗的3.17倍，坚持牙周支持治疗是保留患牙的关键[9]。
3局部因素
患牙局部因素包括牙周脓肿是否复发、牙齿解剖结构、松动度、根分叉病变、根间距、骨缺损程度和类型、是否作基牙[10]、牙髓活力状况等。牙齿缺失大多是上述多种因素共同作用的结果。Checchi等认为以下三种情况是牙周中间状况：
1、骨丧失50%至75%之间；2、骨内缺损>2mm；3、可探及根分叉；骨丧失>75%或者具有上述三种情况中的两种或两种以上是没有保留价值的；骨丧失<50%是可以保留的[11]。Chace R认为牙周脓肿意味着快速附着丧失和骨吸收，脓肿反复发生是牙齿预后极差的主要临床指征。Mcleod DE 报告：45%反复性牙周脓肿牙齿被拔除。松动度尽管不是预测患牙预后的一个可靠指标，松动II度可能是支持组织丧失，也可能是咬合创伤，但松动Ⅲ度确是牙齿建议拔除的一个指征?2?。下颌磨牙的根间距离<0.8mm是导致牙槽骨吸收的一个危险因素[12]。Dannewitz等认为根分叉Ⅲ度（贯通型）治疗效果难以保证，易发生牙齿缺失[13]。患牙未经牙周治疗用作基牙（可摘义齿或固定义齿），缺失的可能性高于不用作基牙，用作活动义齿的基牙缺失的可能性最大。原因在于作为基牙更难清洁，负荷过重，有利于细菌入侵和组织持续破坏。
4 修复远期效果预判断
患牙如考虑拔除，拔除前应对修复远期效果进行预判断。拔除后的修复分常规修复与种植修复。
4.1常规修复：
常规修复应尽可能保留患牙（残冠和残根），从而分散合力。经过牙周基础治疗，牙周条件稳定后，患牙是可以保留在牙槽骨中的。目前已知预防牙槽骨丧失的唯一可靠方法就是防止牙根缺失。对于牙槽骨中的残根，牙周条件稳定后，如果能进行根管治疗和桩核冠修复，就可以保留残根。
残根经过牙周系统治疗，牙周组织健康，无牙周袋，牙龈无出血，松动度不超过I°，牙根至少有1/2的骨组织支持，同时及时调整冠根比例，则可以作为覆盖义齿的基牙。牙周支持治疗对于覆盖义齿基牙的维护是不可或缺的。
4.2种植修复：
4.2.1牙周炎与种植体周围炎
慢性牙周炎患者牙周情况稳定后行种植修复，短期效果与牙周健康者无差别，但长期疗效还有待观察。下颌前牙区种植体周围炎的发生率要高于口内其他区域。Malmstrom对一例快速进展性牙周炎患者应用种植义齿修复缺失牙，最初两个月愈合期中，种植体就因牙周反复脓肿而取出。牙周炎患者植入表面粗糙的种植体更易发生种植体周围炎。因此，牙周炎患牙拔除后，不宜即刻种植。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对余留牙行牙周系统治疗必不可少。余留牙牙周健康是非常重要的，有利于提高种植成功率[14]。牙周状况需满足（1）探诊出血阳性位点少于20%；（2）无牙周探诊深度大于6mm；（3）缺失牙的邻牙探诊深度小于4mm，BOP（-）和患者自身掌握控制菌斑的方法后，才考虑行种植手术[15]。
4.2.2种植与残根利用
经牙周基础治疗和感染控制后，患牙可以保留在牙槽骨中且不会继续破坏周围牙周组织。从种植角度出发，为在最合适的时机行种植手术奠定了基础。前牙区患牙，Hithersay和Ingber提出可利用残根冠方牵引增加软硬组织量；后牙区患牙，Langer提出利用牙根周围牙龈的再生能力，将准备拔除的牙冠磨小以获得牙龈上皮的覆盖增生。
5 患者牙周易感性的评估
牙周易感性表现在三个方面：1未经治疗牙周病变程度、2牙周病的自然进程、3牙周基础治疗的效果。牙周易感性不同牙周基础治疗的效果亦不同。因次，牙周炎易感性对于患牙是否能够维持牙周状况长期稳定是非常重要的，Niklaus P Lang和Maurizio S Tonetti制定了一份牙周炎易感性的评估系统。该系统将牙周炎易感性分为低、中、高三个等级；需要评估六大方面：1全口牙探诊后出血位点数、2牙周袋≥4mm的数目[16]、3牙齿缺失数（智齿不统计）、4 牙周支持组织的丧失与患者年龄的关联、5 患者有无系统性疾病和基因多态性、6 环境因素（如吸烟史）。综合考虑患者上述六大方面的情况评估患者易感性的高低。牙周易感性高的患者选择保留患牙，加强牙周支持治疗（SPT）则更为重要，建议这类患者3-4次SPT/年[17]。
6结束语
牙周炎累及的患牙大都处于可拔亦可考虑保留观察的情况，牙周治疗不仅是保留天然牙齿，更要使牙齿处于相对健康状态，接近正常的咀嚼功能，美观上患者能够接受。确定拔牙适应征需考虑很多因素，包括患者意愿、全身条件、患牙条件、修复效果、牙周易感性等。这些因素还没有形成一个量化系统，能否真正用于指导临床，需要且值得进一步的研究和探索。
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论文作者:倪璞,金振宇
论文发表刊物:《系统医学》2016年第5期
论文发表时间:2016/5/27
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