（解放军第四十二医院；四川乐山614100）
胸部挤压伤是胸部或上腹部遭受严重挤压后所引起的一种少见临床综合征，占胸部损伤的２％～８％[1]。以病情危急,伴有多发伤等特点,严重的胸部损伤可导致呼吸循环功能障碍。现将护理体会报告如下。
1患者资料
患者，女，46岁，因“胸部挤压伤1小时”予2015-3-21急诊入院。入院时患者呈急性重病容, 被动平卧位。体温36.2℃，血压150/100mmHg, 心率125次/min,呼吸32 次/min, 面部紫绀,面部、颈部全面积瘀斑，胸部大片瘀斑，双眼结膜充血水肿，对光反应灵敏，视物模糊。颈部软组织肿胀明显，呼吸存三凹征，左肺呼吸音减弱。血气分析示：PH7.35，PaO2 50mmHg，PaCO260mmHg。CT示:双侧多发肋骨骨折伴双肺挫裂伤，左侧胸腔积血，左侧胸背部软组织肿胀伴皮下气肿。诊断:1 胸部挤压伤:.左侧血气胸;气道梗阻。治疗：入院当天给予气管切开、呼吸机辅助呼吸和胸腔闭式引流术，至12 d后成功脱离呼吸机， 14d后拔出气管切开管道并缝合伤口，7d后拔出胸腔闭式引流管；住院18d行左侧锁骨骨折切开复位内固定术；在本院住院48d，未出现任何严重的并发症，治疗效果满意而出院。
2.护理措施
2.1气道护理
2.1.1缓解气道干燥：使用加湿器，保持环境温湿度适宜，使用呼吸机辅助呼吸时，使用有加热导丝湿化装置的通气管路，选择37℃湿化液，，即达到满意湿化又不损伤刺激患者气道；
2.2.2监测气囊压：每班监测气囊压，保持在25cmH2O。采用改良测压表装置能精准监测患者的气囊压，改良测压表是由测压表加普通输液器带过滤网前端连接三通；测压前关闭三通与大气端，充入预设压力，连接三通与气囊，打开通路监测压力微调直至理想压力值，关闭三通与气囊端断开连接；这样的监测方式很好的降低人为的误差值，更加精准的监测压力。
2.2.3吸痰护理：及时有效的吸痰是保持气道通畅的重要护理措施；患者气管切开，吸痰时选择合适吸痰管吸痰，随时调整气道湿化液的量，保持湿化温度37℃。教会病人如何咳嗽，病人看不见，我们就先讲解，然后教病人如何用力，反复的指导，直到病人掌握如何咳嗽的技巧。评估吸痰指征鼓励患者自主咳嗽按需吸痰，如有痰鸣音或气道压力增高,即予吸痰，时间≤15秒，吸痰前后予100%的氧。加强物理排痰措施，每2小时听诊肺部，动态监测气道压力，加强物理排痰措施，一吸(通过雾化吸入，溶解稀释干燥的痰液)；二拍(翻身叩背，因患者左侧有引流管且肺部有损伤，所以拍被时，要避开伤口，并且尽量轻拍。在指导患者咳嗽时，要患者咳嗽次数不要太多，也不要剧烈，因为患者用力咳嗽时胸腔内压力异常增高，主动脉压、肺动脉压亦增高，脉压降低。同时右心搏压也增高，静脉回流障碍，右心排血量降低，左心搏出量亦减少，脑供血不足而发生晕厥症状。具体叩背方法：将手掌微屈，在吸气和呼气时叩击胸壁避开伤口，叩拍频率大约为2次／s，重点叩拍需要引流的部位，沿着支气管的大致走向由下往上叩拍，时间2min，促进痰液排入大气道的基础上利用密闭式吸痰管上的刻度进行密闭式浅层低压（100mmHg）吸痰,即吸痰时吸痰管插入气管切开长度再延长1 cm（气管切开15.6 cm)的深度,这样不易触及人体气道最敏感的气管隆突部位,尽量降低患者的应激反应。防止患者剧烈咳嗽，减轻吸痰对呼吸道黏膜损伤,最大限度地发挥自身固有的生理功能,促进痰液出,可以避免或降低对患者生理、心理方面的不良反应,提高患者舒适度,减少刺激防止加重气道黏膜损伤,有效提高患者人工气道护理质量；吸痰前后注意观察患者生命体征, 尤其要脉搏血氧饱和度的变化, 如SpO2 下降心率增快, 立即停止吸痰。
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2.2.4预防呼吸机相关性肺炎（VAP的预防 ）：与器械相关的预防措施：定时更换呼吸机管道，通常每周更换一次。及时添加湿化罐内的蒸馏水，使之保持在所需的刻度处及时倾倒集水杯和管道内的冷凝水；与操作相关的预防：抬高床头使患者保持半卧位，高度为30度。减轻上半身水肿情况。严格执行无菌操作和消毒隔离制度，每次接触病人包括吸痰要用快速洗手液消毒。正确的口腔护理：使用生理盐水、洗必泰、聚维酮碘冲洗，用牙刷刷洗牙齿和舌面。这些护理措施要共同实施，发挥最好效果。
2.2.5尽早脱机：气管切开时，调节呼吸机模式：FiO2 100%、R 22次/分。2h后后血氧饱和度95%，血气分析示：PaO276mmHg，PaCO237mmHg。予调节吸入FiO2为80%。2h后复查血气分析示：PaO293mmHg，PaCO241mmHg第3d调节呼吸机参数FiO2 60%、R 20次/分；2h后血气分析示PH 7.36、PaO2 90mmHg、PaCO2 39mmHg。第4d呼吸机参数FiO2 40%、R 16次/分；2h后血气分析示PH 7.40、PaO2 90mmHg、PaCO2 39mmHg。第5d呼吸参数不变，血气分析的各项值均在正常。予住院第6d进行脱机训练，脱机前做好心理护理，使患者充分了解撤机的必要性和可能性，以及长期机械通气治疗的危害性，争取患者配合。将氧流量调至接5L/分，脱机5min后，患者心率逐渐上升至135次/分，血压160/75mmHg，呼吸浅快35次/分，血氧饱和度下降至85%，并且全身大汗淋漓，情绪激动，脱机失败。继续纯氧机械通气10min，患者各生命体征正常，血气分析结果正常。经过医护讨论，选择一定的通气模式作为撤机的过渡措施。第7d，压力支持模式自主呼吸：压力支持10cmH2O，呼气末正压5cmH2O，并调整呼吸频率，由14次/分逐渐降至6次/分。2h后，血气分析示：PaCO239mmHg，PaO2 92mmHg。患者全天心率80次/分左右，血压130/65mmHg左右，呼吸24次/分左右，血氧饱和度97%以上。第9d进行第二次脱机，脱机10min，患者出现第一次脱机的症状，脱机失败。同患者交流，得知患者怕脱机后，自己不能自主，脱机开始能适应，但时间长就产生焦虑，怕自己突然不能呼吸，害怕我们抢救不及时，自己救不过来。我们给患者心理疏导，并告知患者脱机时，会专门安排护士一直陪伴你，并且让病人知道自己可以脱机，要相信自己。第10d，在家属陪伴时尝试脱机，医护人员示范引导患者缓慢深呼吸，家属在旁鼓励，消除紧张情绪，增强患者的信心，逐渐延长脱机时间。脱机时，护士一直陪在病人身边，每天三次脱机。第12d再次脱机，脱机后及气管切开吸氧5L/分.脱机一天，患者生命体征均正常。血气分析示：PH 7.45、PaO2 98mmHg、PaCO2 39mmHg，患者成功脱机。第14d后，予拔除气管插管，面罩吸氧5L/分。
2.2皮肤、结膜护理：患者由于上腔静脉回流受阻导致静脉压升高，颜面部和双上肢水肿，每天测量臂围并记录，看患者水肿是否消除。同时记录24小时液体的出入量，交班时告知医生。3d后水肿明显好转。卧床使患者皮肤及黏膜抵抗力下降，易引起皮肤损伤、继发感染及压疮发生。及时更换床单，保持皮肤清洁、干燥。对于骨骼隆突部位，每班护士要观察并给予纱布覆盖。做好眼结膜护理，患者眼球突出不能闭眼且视物模糊，用盐水纱布遮盖，每2小时更换一次，每4小时清洁眼周围的分泌物并予重组牛纤维生长因子凝胶滴双眼。5d后水肿明显消退，8d后患者能闭眼并且能看清楚事物。
2.3早期功能锻炼：。患者长时间卧床，容易形成血栓，所以要教会患者在床上做一些运动：如抬臀运动、足泵运动、股四头肌收缩运动、辅以患肢远端肌肉按摩等。并教会患者家属给患者按摩下肢，每四小时一次，一次十五分钟左右。每天给患者用温水洗脚，每日两次。
2.4心理护理
患者使用人工呼吸机，沟通困难。应主动关心患者，告诉患者不能说话是暂时的，可以用非语言交流方式。护士协助患者用笔让其写出需要，及时了解到患者的需求，解决了患者无法用语言交流的困难。由于疾病对身体的影响,加上生活环境、生活方式的改变可产生一系列不良心理反应. 恐惧和焦虑是病人普遍存在的心理状态,为此在护理过程中,护士应了解病人错综复杂的心理活动,应特别注意观察病人的心理变化,对病人进行心理上安慰、支持、疏导. 尽量满足他们的合理要求. 主动介绍成功病例，帮助消除不必要的顾虑，鼓励患者保持良好的心理状态，树立信心，积极配合治疗和护理。
3.小结
胸部挤压伤是重症，但偶尔可因为气道阻塞致死，病人病重，变化快，症状突出，病人生活质量差，加强心理护理，制定个体化、高质量的护理措施对缓解患者症状，增加患者治疗的信心，改善预后十分重要。作为护理人员，对于不同的病人要能根据具体情况制定最合理的护理措施，不应该固守成规。并且应具有高度的责任心、敏锐的观察能力、熟练的急救技能，及时发现病情，及时处理，以防病情恶化，使患者能尽早康复出院。
参考文献：
[1]郑荣, 胸部挤压伤致脑出血伴多器官功能障碍综合征1例分析.检验医学与临床,2012, (09)
论文作者:韩聪慧,孙佳欣,李辉通讯作者
论文发表刊物:《医师在线》2017年9月下第18期
论文发表时间:2017/12/6
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