黄浩宇1 王晓曼2 吕冰2
吉林大学第二医院 130041
【摘要】本文论述神经外科气管套管病人安全拔管的时机和拔管前后护理的方法与气管插管非计划性拔管是指在非医疗计划指导下，因气管插管患者或其他因素导致气管插管自患者身上完全脱出的现象，包括自拔和滑脱两种情况。一旦发生气管插管滑脱或自拔，会造成患者的再次伤害及延长住院日。方法 带管时间在1个月以内的患者用软胶塞封闭套管外口的1/2，论文观察呼吸24h无异常即予拔管；带管时间在1个月以上的患者采取逐步更换细管的办法，病人呼吸平稳，经完全堵管24～48h无异常即可拔管。结果130例成功拔管后出院，16例死亡或带管出院，4例于拔管后10min～33d再次置管。结论选择适当的拔管时机以增加病人的安全系数，早切开，早拔除，减少并发症的发生及病人的住院天数，使病人早日康复。
【关键词】气管切开术；气管拔管；护理；非计划性拔管；插管堵塞；气囊漏气拔管；
[中图分类号] R996.6+2[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）02-272-02
气管切开术是抢救病人生命、治疗疾病的一种重要手段，在神经外科领域应用非常广泛[1]。神经外科病人病情重，尤其是伴有后组颅神经损伤时，咳嗽、吞咽反射减弱或消失，患者不能有效清除呼吸道分泌物，气管切开是保持呼吸道通畅、降低肺部感染的重要治疗手段，但长期留管同样存在肺部感染、气管粘膜损伤、瘢痕形成甚至大出血的风险。据报道[2]，气管套管留置的时间越长，其合并症越多，拔管失败的风险也越大。因此，当导致气管切开的原发病因被解除，应积极创造条件尽早拔管，可减少并发症的发生。护士作为人工气道的主要维护者，在保证病人尽早拔管、安全拔管上起着重要的作用。现将我科2007年1月以来150例气管切开患者的拔管前后护理体会介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2012年1月～2014年6月在我科住院的气管切开病人150例，其中男112例，女38例，年龄9～68岁，平均年龄40.8岁。其中脑外伤86例，颅内肿瘤18例，脑血管病46例。带管时间18～246d，平均52.5d。
1.2拔管时机
患者病情稳定，体温正常，呼吸平稳，痰量明显减少、稀薄2d以上，咳嗽、吞咽反射好，无明显肺部感染迹象。1.3拔管方法⑴带管时间在1个月以内的患者，拔管前先试行不全堵管，用软胶塞封闭套管外口的1/2，观察呼吸无异常24～48h后改为完全堵管，继续观察24h无异常即予拔管[3，4]。⑵带管时间在1个月以上的患者，采取逐步更换细管的办法，每次换小1个型号的套管，持续1周后再进行第2次换管，通过1～2次换管，病人呼吸平稳，经完全堵管24～48h无异常即可拔管。
2结果
130例成功拔管后出院，16例死亡或带管出院，4例于拔管后10min～33d再次置管（详见表1）。
3体会
3.1拔管前的护理
3.1.1充分湿化气道、鼓励咳嗽、彻底吸痰：指导清醒患者行深吸气后咳嗽训练，以利深部痰液的咳出，每天至少3次，每次5～6下，昏迷病人则刺激咽喉令其咳嗽。掌握正确的吸痰手法，调节合适的负压，防气道粘膜损伤和小血管破裂出血，同时严格无菌操作，避免感染或及时控制感染，从而缩短带管时间[2]。
3.1.2妥善固定气管套管，减少局部机械刺激：套管绳松紧适宜，为病人更换气管垫、取放内套管时动作轻柔，翻身时避免颈部扭曲，以免套管对气道内壁及切口处的机械摩擦，导致切口组织缺血坏死、气管粘膜水肿、瘢痕形成及刺激肉芽增生。
3.1.3经鼻胃管进食的患者每次鼻饲前先抬高床头45～60o，彻底吸尽痰液，将气管套管气囊充气；进食后30min内尽量避免吸痰刺激，以防呛咳、返流引起肺部感染；在满足饮食摄入的前提下，使用尽可能小号且柔软度高的硅胶鼻胃管，以减少胃管对会厌及食道黏膜的压迫。
3.1.4加强口腔护理：70～75%的危重患者入院48h后，口腔即有细菌定居；而气管切开的病人往往经鼻胃管进食，口腔环境更利于细菌定植及下行至下呼吸道。根据口腔pH值选择合适的口腔护理液每日早晚进行口腔护理，同时每日数次使用温开水湿润口腔粘膜，可起到较好的口腔清洁效果。
3.2拔管条件与时机的评估严密观察并准确记录病人体温、呼吸、咳嗽反射及吞咽反射情况；根据按需吸痰的原则，吸痰前后进行肺部听诊，确保吸痰效果，并及时评估吸痰频率、痰液性状及痰量的变化；正确留取痰液标本，为医生提供准确可靠的信息，以选择合适的拔管时机。
3.3拔管后的护理
3.3.1密切观察呼吸及血氧饱和度：气管粘膜水肿以及会厌皲裂水肿等均可在拔出气管套管后造成上呼吸道梗阻；此外，长期带管后形成呼吸依赖，一旦拔管，可因紧张诱发气管痉挛。因此，拔管后24h内应严密观察病人的呼吸及血氧饱和度情况，床旁备气管切开包和比原套管小一号的气管套管[3]，一旦患者出现呼吸急促、哮鸣音、发绀等症状，应立即报告医生查找原因对症处理，同时做好再次置管的准备。
3.3.2切口护理：拔除气管套管后，患者咳嗽排痰时痰液常常会从切口处喷出污染切口，选择吸收性能好的水胶体泡沫敷料覆盖伤口，可及时吸除痰液，较好地保持切口清洁，促进切口愈合。综上所述，对神经外科拔管的患者，做好拔管前的准备，选择正确的拔管时机与方法，加强拔管后的护理，对顺利拔管、减少并发症、顺利恢复有很大帮助，从而使患者免受更多痛苦，减少住院天数，降低住院费用。
4 非计划性拔管原因分析
4.1 患者舒适程度的改变
气管插管导致舒适程度下降，患者难以忍受，出现恶心、呕吐等不适[5]同时因导管对咽喉壁粘膜的刺激压迫，患者疼痛难忍，导致意外拔管。本组4例患者，即为麻醉药醒后不能耐受而自行拔管。
4.2 缺乏有效的肢体约束
患者大多有不同程度的意识障碍，烦躁不安，如未及时给予有效的肢体约束，很容易导致自行拔管。而一些清醒患者，虽然无意识障碍，但因认知角色的改变及插管导致的不适，也会变得烦躁不安，不予肢体约束也会将导管拔出。本组3例自行拔管者，均为清醒而未进行肢体约束者。
4.3 插管固定不牢
由于插管固定不牢固，牙垫刺激出现吐管和导管脱出时有发生，这是导致非计划性拔管的重要原因之一。固定方式的不妥，呕吐物、分泌物对固定胶布的污染，都可造成固定的松动，导管脱出。本组共发生3例固定不牢拔管。
4.4 医疗护理操作不当
本组2例患者由于护理人员翻身过猛造成插管脱出。除此之外，其他一些医疗操作，如口腔护理，治疗性变换体位时，由于操作不规范，用力过猛，都可使导管过度牵拉而脱出。
4.5 插管堵塞及气囊漏气
颅脑损伤患者因昏迷，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物增多，如不及时进行吸引和有效的气道湿化，痰液干结，不易吸出，甚至阻塞气管插管。而气囊漏气，一方面可造成插管松动，另一方面易使呕吐物、分泌物等返流入气管，难于吸引。同时由于气管壁的塌陷也会使气管阻塞，这些都是导致不得已拔管的重要原因。本组2例出现插管阻塞拔管，2例因气囊漏气拔管。
4.6 插管方式的选择
经鼻气管插管与经口气管插管相比，前者非计划性拔管的发生率明显低于后者。经鼻气管插管较经口气管插管容易被患者接受，维持时间长。
4.7 沟通交流欠缺
气管插管后导致的暂时性失语，使患者难以表达需求，医护人员如忙于治疗、抢救，疏忽了与患者的沟通交流，当患者需求不能满足，处于无助境地时，也可导致非计划性拔管的发生。
5 护理对策
5.1 气管插管前护理
5.1.1 心理护理：手术前做好宣教，向清醒患者解释气管插管的目的、作用及自行拔管的危害性；评估患者心理状态，给予心理疏导，并与家属沟通，发挥亲属的支持作用；
5.1.2 指导沟通方式：指导患者使用沟通示意图片，如有需要只需指认某张图片即可；教会患者使用手语，如大拇指表示大便、小指表示小便、食指表示需要吸痰、拍床栏表示要翻身等。
5.2 气管插管后护理
气管插管固定确定深度后用胶带在导管外露的刻度作一标记。对于气管插管比较实用的固定方法是在胶布固定的基础上另加一条系带，长度依据患者头颅大小，绕过枕后沿乳突或耳廓上在插管上系紧，再环绕1～2圈打结，松紧可以容纳一指左右，推动插管不滑动为宜，采用此方法可降低意外脱管率。
一般护理 及时清除呼吸道和口腔分泌物；吸痰动作轻柔；经常湿润患者口唇，胶布每天更换；更换胶布或口腔护理时操作者一手要扶持插管，躁动患者需2人配合完成；随时观察插管深度，尤在咳嗽、吸痰、翻身、更换胶布或口腔护理后更需注意。
肢体约束 王军等[2]建议患者清醒时解除约束，但本组有3例清醒未进行肢体约束者自拔气管插管。因此，在充分评估置管患者耐受程度的基础上，对有拔管倾向或曾有拔管行为的患者给予肢体约束，并经常检查其有效和安全性。
适当使用镇静剂 镇静剂使用方法有持续静脉滴注和间断静脉注射，要使患者的镇静评分在3～4分。本院常用的地西泮持续静脉滴注，达到Ramsay镇静评分3～4分；或间断静脉注射直至达到满意的镇静效果。
加强气道湿化，防止插管阻塞掌握气道湿化标准，定时或间断地向气道内滴入生理盐水，使痰液稀释。对于痰液高度粘稠的患者，可以使用生理盐水100 mL+庆大霉素16万U+糜蛋白酶10 mg直接气管内滴注，2～3 h/次，也可以用2%的碳酸氢钠直接滴入。吸痰时，若导管下端有阻力不易插入吸痰管，则提示气道有阻塞，可能为痰痂。此时，须反复湿化，反复彻底吸痰，直至痰液变稀薄。吸痰时动作轻快、准确，吸痰管要插到有效的深度，以便将导管下开口的痰液充分吸净。每次吸痰前后向气管插管内滴药，吸痰时间不可过长。同时在进行气管插管时，应检查插管气囊是否漏气，留置插管过程中，也应定时检查气囊充气情况，防止气囊漏气塌陷后吸附大量痰液堵塞插管口而不得已拔管。
插管方式的选择 经口插管比经鼻插管较易发生拔管。尽可能选用经鼻气管插管，因经鼻插管容易固定，口腔护理容易进行，而且经鼻插管管径细，对咽喉部刺激小，又不影响进食、进水，患者可耐受较长时间，相对不易拔管[6]。
规范护理操作，强化流程管理，加强夜班护理力量在执行护理操作时，严格按流程操作。非计划性拔管的发生与护士的护龄没有关系，主要是患者与护士的比例不当。我科在病人多时实行弹性排班，上半夜9点后加一人，下半夜在6点后加一人，以加强夜班力量。
参考文献
[1]王凤霞，王平.神经外科气管切开的术后护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2009，30（17）：2224.
[2]薄其果，王玉梅，杨永荣.重型颅脑损伤气管切开患者拔管方法的对（比研究[J].齐鲁护理杂志，2006，12（1）：146-147.
[3]金颖，陶燕萍，王庆珍，等.神经外科气管切开病人安全拔管的护理对比研究[J].中国实用护理杂志，2004，20（7）：22-23.
[4]李茹芳.367例昏迷患者气管切开后早期拔管的护理[J].护理与康复，2006，5（6）：126-127.
[5]宋瑰琦，冯影.ICU患者气管插管意外脱管分析[J].护士进修杂志，2001，16（2）：146.
[6]王军，邵越英，金丹秀，等.30例使用呼吸机患者需求的调查分析[J].护理学杂志，2001，16（10）：586-588.
论文作者:黄浩宇1,王晓曼2,吕冰2
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第2期
论文发表时间:2016/6/7
标签：气管论文; 患者论文; 套管论文; 病人论文; 口腔论文; 计划性论文; 导管论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第2期论文;