谭勇 覃飞 张林 杨洪雷
（四川省射洪县人民医院 四川射洪 629200）
【摘要】目的：探讨食管癌患者术后发生肺部感染的危险因素，为临床预防食管癌术后肺部感染发生，提高患者治疗效果提供依据。方法：选择我院2013年至2015 年收治的135例食管癌患者，按食管癌术后是否发生肺部感染将135例食管癌患者分为肺部感染组与对照组，比较两组患者的术前肺功能、年龄、吸烟量及手术出血量肺部感染发生率的差异。结果：肺部感染组肺功能中重度障碍、吸烟（≥400支/年）、高龄（≥60岁）、喉返神经损伤、围手术期失血量（术中出血+术后24h胸腔、腹腔引流量≥1000ml）、手术时间≥5h的比率均高于对照组（P<0.05）。结论：肺功能中重度障碍、吸烟（≥400支/年）、高龄（≥60岁）、喉返神经损伤、围手术期失血量（≥1000ml）是食管癌术后发生肺部感染的高危因素，当患者存在上述情况时需要加强术后护理预防肺部感染的发生。
【关键词】食管癌；肺部感染；高危因素
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）09-0031-03
Risk Factor Analysis and Prevention of lung infections of Patients after Esophagectomy
Tan yong, Qin fei, Zhang lin,Yang Hong Lei. Shehong People's Hospital, Sichuan Shehong, 629200,
【Abstract】Objective To identify the risk factors for the occurrence of lung infections after esophagectomy, so as to provide reference to prevent the pneumonia after esophageal carcinoma and improve the treatment effect. Methods 135 patients with esophageal carcinoma who were accepted by our hospital from 2013 to 2015 were selected as the research subject. According to whether they had lung infections after esophagectomy,all the 135 patients were divided into lung infections group and control group. Preoperative pulmonary function,age,smoking history and intraoperative blood loss were compared between the 2 groups. Results The incidences of moderate or severe pulmonary dysfunction,smoking history(≥400 cigarettes per year),old age(≥60 years),laryngeal recurrent nerve injury,perioperative blood loss(≥1000ml),operation time longer than 5 hours of the lung infections group were signi?cantly higher than those of the control group (P<0.05). Conclusion Moderate or severe pulmonary dysfunction,smoking history (≥400 cigarettes per year),old age(≥ 60 years).laryngeal recurrent nerve injury and perioperative blood loss(≥1000 ml)are main risk factors of pneumonia after esophagectomy. When patients have the factors above, the nursing and prevention should be strengthened after operation.
【Key words】Esophageal carcinoma;Lung infections;Risk factor
食管癌是临床常见的消化道恶性肿瘤，针对食管癌的治疗主要依赖于手术切除，相对于其他消化道恶性肿瘤,食管癌术后的病死率较高，由于吻合方式的改进，吻合口瘘发生率已降低到一个较低的水平，死亡率亦显著下降，而主要致死因素包括术后出现肺部感染为代表的肺部并发症[1-2]。本研究以2013年至2015年食管癌手术患者为研究对象，分析影响食管癌术后肺部感染的危险因素，以期为临床预防与治疗提供依据。
1.资料与方法
1.1 临床资料
选择2013年至2015年我院收治的135例食管癌患者，将135例患者按术后是否发生肺部感染分为2组。肺部感染组31例，其中男21例，女10例，年龄在48～78岁之间，平均年龄为63.5±1.7岁，食管癌手术后均发生肺部感染；对照组104例，其中男74例，女20例，年龄在43～71岁之间，平均年龄为55.1±2.1岁，为随机抽取的同期食管癌手术后未发生肺部感染者。
1.2 方法
将135例食管癌手术患者，术后发生肺部感染情况进行统计，并将其与患者个人因素及治疗因素的相关性进行分析研究，其中个人因素包括性别、年龄、是否合并其他基础疾病等，治疗因素包括手术时间、围手术期失血量、是否存在喉返神经损伤等。将最终统计结果采用相关的统计学方法进行处理。
1.3 中-重度肺功能障碍及肺部感染的诊断标准
肺功能障碍的诊断参考穆魁津等提出的肺功能障碍划分标准，用力肺活量占预测值百分比（FVC%）50%～69%、最大自主通气量占预测值百分比（MVV%）50%～69%、第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1.0%）41%～60%为中度肺功能障碍；FVC%33%～49%、MVV%33%～49%、FEV1.0%27%～40%为重度肺功能障碍。
肺部感染的诊断标准参照1990年制定的院内获得性支气管-肺感染诊断标准，并出现明显的临床症状；肺部感染诊断标准：（1）咳嗽、脓痰；（2）发热、体温＞ 38.0℃；（3）肺部闻及湿啰音；（4）白细胞计数大于12.0×109/L；（5）胸部X线片或胸部CT可见肺部浸润影或炎性病灶；（6）痰细菌培养（+）。具备以上３项或３项以上可确诊为肺部感染。两组均排除了继发于其它器官功能衰竭而发生的肺部感染。
1.4 统计学分析
用SPSS 17.0统计软件进行统计处理，统计学方法采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
食管癌手术后发生肺部感染的分析结果显示，肺部感染组肺功能中重度障碍、吸烟（≥400支/年）、高龄（≥60岁）、喉返神经损伤、围手术期失血量（术中出血+术后24h胸腔、腹腔引流量≥1000ml）、手术时间≥5h的比率均高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
3.讨论
目前，食管癌治疗是以手术治疗为基础的综合治疗，而手术治疗常伴有严重的术后并发症如肺部感染和吻合口漏。本研究结果表明，食管癌术后肺部感染率23.0%，与Zingg等[3]学者所报道的发病率相接近。食管癌术后肺部感染与普通内科的肺炎不同，病死率高达10%～30%[4]，给患者带来极大的痛苦和经济负担，因此，预防其发生是食管癌手术不可忽视的重要环节之一。食管癌好发于老年人，且由于肿瘤致局部梗阻和全身消耗，往往伴有不同程度的营养不良，加上胸部手术创伤，使这类患者术后极易发生肺部感染[5-6]。
我们的研究发现食管癌术后肺部感染的发生是多因素协同作用的结果，尤其有两个以上高危因素患者肺部感染发生率更高；高龄、大量吸烟和肺功能中-重度障碍者，肺部感染发生率高，且易发生呼吸衰竭。分析其原因：（1）全身麻醉气管内插管将使70%甚至更多的患者气管内带入大量致病菌；（2）开胸手术患者肺内分流增多，肺交换功能降低，易导致术后低氧血症；（3）吸烟造成呼吸道粘液分泌增多，肺泡吞噬能力减弱，支气管黏膜清除能力下降及小气道狭窄，影响术后肺功能恢复。
我们的研究中将术中出血＋术后24h胸腔、腹腔引流量视为围术期出血量，较单纯的计算术中失血量更能反映患者手术的失血状况。研究发现，围术期出血量超过1000ml，患者肺部感染发生率明显增加，分析其原因：（1）食管肿瘤外侵，游离食管时出血较多，且术后纵隔创面渗血较多；（2）胸导管或较大淋巴管损伤术后出现乳糜胸；（3）游离胃时脾脏等重要脏器损伤导致出血；（4）胸膜广泛粘连，术后渗血多；（5）结扎线脱落出血等。食管癌患者短时间内失血超过1000ml，易出现贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等，通常需输血治疗，围术期输异体血可导致机体免疫功能受到抑制[7]，使全身免疫力低下，易发生肺部感染。
根据食管癌术后发生肺部感染的高危因素，我们采取针对性预防措施：（1）术前临床评估进行危险因素的预测。严格掌握手术指征，FEV1.0/FVC＜45%， 肺动脉高压及肺心病症状明显，近期有心绞痛发作、心力衰竭、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）急性加重期都应为手术禁忌证；术前戒烟2周以上并予雾化吸入，行呼吸功能锻炼，以利于患者术后能有效咳嗽、排痰；（2）术前0.5h预防性运用广谱抗生素，手术时间大于3h或出血量大于1500ml追加一次抗生素；（4）喉返神经的损伤常引起吞咽活动异常及声门关闭障碍，患者不能有效排痰，引起误吸及肺部感染增加[8]；术中改进手术技巧，操作须轻柔、精确、简洁，以减少创伤，妥善可靠止血，避免损伤喉返神经，尤其避免损伤双侧喉返神经；目前食管癌手术应彻底清扫胸内淋巴引流区、胃左动脉和贲门旁的淋巴结已有共识，但广泛的清扫可能带来相当高的手术并发症及手术死亡率[9]。我们清扫胸内淋巴结尤其是双侧喉返神经旁淋巴结时使用剪刀锐性和钝性分离，出血点予结扎，尽量避免大块结扎或使用电刀、超声刀，尽量避免损伤喉返神经。对于高龄患者在符合肿瘤根治原则的前提下，应避免一味地扩大手术范围，减少手术失血量和喉返神经损伤的发生，降低术后肺部感染的发生率；（5）同时，有研究表明[10]，管状胃代食管可以减少术后反流、胸胃综合征的发生，对患者术后呼吸功能影响较小因此，值得推广应用。
综上所述，肺功能中-重度障碍、吸烟（≥ 400支/年）、高龄（≥60岁）、喉返神经损伤、围手术期失血量（术中出血+术后24h胸腔、腹腔引流量≥1000ml）、手术时间超过5h为食管癌术后发生肺部感染的高危因素；术前行呼吸功能锻炼，术中严格正规操作，避免损伤喉返神经等并发症是预防术后肺部感染的重要环节；对于有两个以上高危因素患者，在符合肿瘤根治原则的前提下，应避免一味地扩大手术范围，减少失血量和喉返神经损伤的发生，降低术后肺部感染发生率，降低食管癌术后病死率。
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论文作者:谭勇,覃飞,张林,杨洪雷
论文发表刊物:《心理医生》2016年9期
论文发表时间:2016/8/12
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