湖南省马王堆医院 湖南长沙 410046
【摘 要】目的 观察丹参酮IIA磺酸钠联合低分子肝素治疗不稳定型心绞痛临床疗效。方法 选择2015年2月-2016年2月来我心内科的86例不稳定型心绞痛患者为研究对象，采用随机分组的方法分为对照组和实验组两组，每组43例。对照组在常规治疗基础上予低分子肝素治疗，实验组在上述治疗基础上应用丹参酮IIA磺酸钠注射液治疗。观察两组病人治疗前后心绞痛缓解、体征、心功能、心电图改善情况及治疗后24周内的心脏时间发生率等。结果 实验组在心绞痛控制、心功能及心电图改善显著高于对照组，且治疗后24周内实验组心脏时间的发生率低于对照组，不良反应无明显差异（P<0.05）。结论 丹参酮IIA磺酸钠联合低分子肝素治疗可明显改善不稳定型心绞痛患者临床症状，值得应用推广。
肇东市第一医院骨科 黑龙江省肇东市 151100
【摘 要】目的 研究分析锁定加压钢板在治疗胫骨平台骨折的运用和临床效果观察。方法 选择在2011年5月～2013年1月采用锁定加压钢板切开复位内固定治疗胫骨平台骨折27例患者作为研究对象，将其临床资料进行回顾性分析，并观察平台复位及复位丢失情况，骨折愈合时间，并采用Sanders评分标准进行功能评定。结果 术后随访时间10～18个月，平均14.6个月。患肢完全负重时间严格控制在12w以后，骨折临床愈合时间13～17w，2例关节面有塌陷及复位丢失。膝关节功能参照Sanders评分标准，优15例，良9例，可3例，优良率为89%。结论 锁定钢板治疗胫骨平台骨折可有效预防骨折复位丢失，减少骨膜剥离，骨折愈合快等优点。
【关键词】胫骨平台骨折；锁定钢板；内固定
胫骨平台骨折为关节内骨折，多为粉碎性骨折，对膝关节的功能影响较大，骨折复位要求高。临床上常采用手术治疗来矫正骨折移位，恢复关节面平整，以减轻创伤性关节炎和功能障碍。我们于2011年5月～2013年1月采用锁定加压钢板（LCP）切开复位内固定治疗胫骨平台骨折27例，取得了满意疗效，现将治疗情况报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组病例27例，男15例，女12例；年龄为19～73岁，平均38.7岁；车祸伤11例，摔伤16例；根据Schatzker分型，Ⅱ型4例，Ⅲ型9例，Ⅳ型3例，Ⅴ型7例，Ⅵ型4例；左侧15例，右侧12例；开放性骨折1例，闭合性骨折26例；合并半月板损伤3例，前交叉韧带损伤2例，外侧副韧带损伤2例，内侧副韧带损伤4例。开放性骨折均实行急诊手术，闭合性骨折在伤后3～7d内完成手术。
1.2方法 采用全麻或持续硬膜外麻醉，Ⅱ、Ⅲ型采用外侧切口，Ⅴ、Ⅵ型根据情况采用双侧切口或单侧切口。切开皮肤，皮下，沿折端将折块分开，将半月板向上拉起，可清楚地显示平台的塌陷情况，用骨膜剥离子撬起塌陷的折块，恢复关节面平整，用克氏针从外侧穿入将塌陷折块临时固定于内侧平台，缺损处用同种异体骨或取自体髂骨填充。对于Ⅲ型骨折，可采取胫骨平台前外侧开窗，将塌陷折块撬起后植骨，外侧平台骨折用高尔夫锁定钢板固定，内侧平台骨折用T型或L型钢板支撑固定，对于高能量损伤的Ⅴ、Ⅵ型骨折采用双钢板固定。同时，对损伤的半月板和韧带予以修复。
1.3术后处理 术后应用抗生素3～5d预防感染，术后第1d患肢开始等长收缩训练，术后3d采用CPM机锻炼，磨造关节，逐步行患肢髋、膝关节屈伸练习，恢复关节功能和下肢的肌肉力量。关节面粉碎塌陷移位严重，行韧带修补者根据情况适当推迟功能恢复训练。术后3w开始扶拐下地行走练习，患肢不负重。
2 结果
术后随访时间10～18个月，平均14.6个月。患肢完全负重时间严格控制在12w以后，骨折临床愈合时间13～17w，2例关节面有塌陷及复位丢失。膝关节功能参照Sanders评分标准，优15例，良9例，可3例，优良率为89%。
3 讨论
3.1胫骨平台骨折特点 随着车祸及高空作业的增多，骨科医生经常会遇到更多高能量损伤的患者，这些骨折往往伴有交叉韧带、半月板的损伤，处理起来有时会显得棘手。随着技术的进步，工具的改进，现在对于关节内骨折的复位及功能恢复也提出了更高要求。胫骨平台骨折为关节内骨折，骨折类型复杂，治疗不当会严重影响关节功能及力线改变。胫骨外侧平台较内侧平台骨折多见，这是由于受伤时膝关节多处于外翻位。胫骨平台骨折多为塌陷和劈裂骨折，且外侧平台较内侧平台骨折更容易发生塌陷。
3.2 LCP的优势 锁定钢板是一种带有螺纹孔的骨折固定装置，此孔在有螺纹头的螺钉拧入后，钢板就变为一种（螺钉）角度固定装置。锁定加压钢板包含两种相反的接骨术原理，LCP既可仅当作动力加压钢板使用，亦可通过锁定螺钉而作为内支架使用，或是上两种方式的联合。锁定钢板与外固定支架的生物力学原则相仿，无需钢板与骨之间的摩擦力。由于螺钉与钢板之间存在角度稳定界面，放置钢板时可以完全不与骨发生接触，钢板与骨之间的接触得以大幅减少，以保留骨膜血运以骨折端的灌注。而且通过其辅助工具可以达到微创的目的。由于这种锁定内固定器具有稳定的整体性，其锁定头的螺钉的拔出力较普通螺钉高出很多，对于骨质疏松骨折、粉碎双髁骨折或高度不稳定的骨折能够提有效供固定，也不再需要广泛地剥离、显露软组织，局部血运得以保留，骨折愈合也更有把握。
3.3锁定钢板治疗胫骨平台骨折的应用 正常情况下胫骨内、外侧平台负重比较均衡，当胫骨平台表面发生塌陷或力学轴线改变时导致局部单位面积上的压力增加，此压力超过关节软骨再生能力时，即产生创伤性关节炎[1]。实验证明，当关节面塌陷超过1.5mm时，关节内压力分布明显改变，当超过3mm时，局部压力明显增高，陷、关节内外翻畸形导致膝关节不稳定时，其预后更差[2]。传统加压钢板治疗复杂的胫骨平台骨折，通常在负重或关节锻炼后出现骨折块复位丢失，再次塌陷。Lachiewicz[3]等指出，胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨被认为是胫骨平台骨折复位满意的三要素。因此，胫骨平台骨折手术治疗的关键在于骨折块的牢固固定以及塌陷折块撬起后的充分填塞。锁定钢板螺钉具有角稳定和轴向稳定性，能较好地防止应力作用下的复位丢失，可获得对复位后关节面的良好支撑和整体的稳定，避免术后关节面再次塌陷。
3.4手术体会 ①骨质疏松的患者，骨皮质通常较薄，单皮质骨螺钉的工作长度可能不足，宜采取双皮质骨螺钉固定。②锁定螺钉不能提供折块间加压。只有使用加压装置或者在混合锁定板上的“混合孔”上向心打入普通螺钉才能获得加压（先打拉力螺钉，然后打锁定螺钉）。③对于塌陷较重的平台骨折，撬拔复位后，如骨缺损较多，宜采用自体骨植入，以防再次塌陷，复位丢失。④对于V型、VI型骨折，通常情况下内侧平台折块相对完整，可以先将内侧平台单皮质固定，一侧有了支撑，另一侧再复位固定比较容易，缩短了手术时间。
定钢板解决了胫骨平台骨折传统手术难以克服的复位丢失，创口小，减少了对骨折周围软组织及骨膜的损伤和血供的破坏，符合生物学固定理念，不失为一种理想的骨折内固定器材，为临床骨科医生提供了更多的选择。
参考文献：
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【关键词】丹参酮IIA磺酸钠；低分子肝素；不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）是一种冠心病的急性心脏事件，是介于慢性稳定性心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间临床状态，如果不能及早诊断及恰当及时治疗，可能发展为急性心肌梗死甚至猝死。因此，提高不稳定型心绞痛的治疗，改善预后尤为重要。本研究应用丹参酮IIA磺酸钠联合低分子肝素治疗，观察此治疗方法对不稳定型心绞痛患者心绞痛的发作和心肌缺血的影响以减轻心肌缺血等疗效以及对单独应用低分子肝素对不稳定型心绞痛患者的常规治疗的疗效进行对照观察，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料与分组
选择2015年2月-2016年2月来我院心内科住院治疗的不稳定型心绞痛患者86例，均符合WHO制定的命名及诊断标准。随机分为实验组和对照组，实验组43例，男28例，女15例；年龄45~75岁，病程3个月~25年。对照组43例，男27例，女16例；年龄46~75岁，病程5个月~22年。两组资料比较，差异（P>0.05）无统计意义，具有可比性。
1.2治疗方法
1.2.1对照组患者采用常规治疗（卧床、吸氧、低盐低脂或糖尿病饮食、口服阿司匹林、阿托伐他、美托洛尔、硝酸异山梨醇脂、血管紧张素转换酶抑制剂、胸痛时含服硝酸甘油基础上予以低分子肝素钙每12h一次皮下注射。实验组患者在上述基础上加用丹参酮IIA磺酸钠注射液（上海第一生化药业生产）60mg每日一次静脉输注，2周为1疗程。2组均连续用药1个疗程。
1.3观察指标
对比两组治疗前后一下指标：（1）心绞痛发作次数，症状持续时间及发作间隔时间；（2）心电图ST段的变化；（3）血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间；（4）心脏事件发生率及药物副作用。（5）观察24周内心脏时间发生情况。
1.4疗效判定
显效：心绞痛次数减少85%以上或消失，静止心电图ST段恢复正常；有效：心绞痛次数减少60%~85%，静止心电图相关导联降低的ST段回升0.1mV以上，但未正常；无效：心绞痛发作程度、次数持续时间及心电图均无改善或发生AMI、猝死。
2结果
2.1疗效 两组疗效见表1.以显效例数和有效例数计算总有效率。结果表明实验组总有效率为93%，高于对照组总有效率84%。经X²检验，差异有统计学意义（X²=4.46 P﹤0.05）
备注：★表示P<0.05，★★表示P<0.01
2.2不良反应 治疗后，对照组头5例患者病情出现进展，导致急性心肌梗死；实验组有4例患者注射部位出现了皮下淤青，经过一段时间的护理和回复后逐渐消失、1例患者对药物出现了不良反应出现了心绞痛频发的问题，经过介入治疗逐渐好转。可见实验组患者的不良反应情况程度较轻。
3讨论
本组调查结果充分显示，丹参酮IIA磺酸钠与低分子肝素进行联合治疗，可以有效的改善心绞痛患者的病情状况。临床研究证明，不稳定心绞痛患者治疗的要点在于进行缺血预防与对抗治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗。以便为患者的正常心肌活动提供更加充足的血液，使疾病过程发生改变，使患者的正常心肌功能得到充分的发挥，降低死亡的发生几率。低分子肝素可以有效的降低心绞痛复发的频率、将不良反应的发生风险降到最低，同时，出血、血小板减少等疾病并发症也将会得到有效的控制[1] 。丹参酮IIA磺酸钠（STS）是从中药丹参中分离出的二萜醌类化合物丹参酮IIA经磺化而得出的水溶性物质[２] 。近年来，丹参酮IIA磺酸钠注射液在临床中的药用价值得到了广泛的认可和关注。大量临床经验充分表明，该药物可以为冠状动脉的运动提供更加充足的血液，从而有效的改善甚至是解决患者心肌活动供血不足的问题。低分子肝素（LMWH）是一种高效、低不良反应的抗凝药物，抗凝血因子Xa活性半衰期位普通肝素的2-3倍[３]，所产生的预防性抗血栓作用可超过24h，能有效降低血液粘稠度[４]减少冠状动脉内血栓形成。临床研究表明，该药物可以大幅降低死亡率，延长患者的生存时间。在本组治疗过程中，丹参酮IIA磺酸钠联合低分子肝素治疗后，患者的心绞痛发作次数、症状持续时间均明显减少，这与陶钦洪等[5]的研究成果基本相似。
4结论
综上所述，丹参酮IIA磺酸钠联合低分子肝素治疗治疗不稳定性心绞痛有效率较高且无严重出血及过敏反应，值得临床推广使用。
参考文献：
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[4] 江腾.低分子肝素治疗不稳定型心绞痛44例疗效观察[J].吉林医学.2010，31（6）：781
[５] 陶钦洪，贾连旺．丹参酮ＩＩＡ磺酸钠注射液对冠心病心肌缺血的治疗作用．现代中西医结合杂志，２００５．１４（１９）：２ ５０７
论文作者:王仁来
论文发表刊物:《航空军医》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/15
标签：心绞痛论文; 胫骨论文; 钢板论文; 肝素论文; 平台论文; 关节论文; 实验组论文; 《航空军医》2016年第6期论文;