（1青海省海南藏族自治州人民医院 青海海南 813099）
（2青海省共和县中医院外科 青海海南 813099）
【摘要】目的：探讨在高原地区（青海海南州）行腹腔镜胆囊切除术不同时段CO2气腹压参数设定对肝功能的影响；方法：选择2014年07月—2015年8月高原（青海海南州）地区行腹腔镜胆囊切除术的病人90例，在手术的不同阶段动态的调整CO2气腹压力参数，并于术前、术后1h、术后1日、术后3日，抽血检测患者肝功能指标（ALT、AST、ALP、TBIL、DBIL）；结果：患者术前、术后1h、术后1日、术后3日肝功能变化指标，组间比较无统计学差；结论：高原地区行腹腔镜胆囊切除术时动态的设定CO2气腹压力参数是可行的。
【关键词】高原；动态CO2气腹压力参数;腹腔镜胆囊切除术
【中图分类号】R572 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）04-0116-02
目前腹腔镜技术成熟，优势明显，且已广泛的应用于小儿外科、妇科、胸外科、普外科、泌尿外科等领域。适宜的气腹压力参数设定贯穿整个腹腔镜手术过程中。目前平原地区（海拔多在0～500米，大气压力在95.5kPa以上）行腹腔镜手术选择的气腹压力范围在14mmHg左右，但海南州地区地处青藏高原的东部，属于高原（平均海拔3000米以上，大气压力为70kPa）地区，在该地区行腹腔镜胆囊切除术时CO2气腹压力参数如何设定，国内未见报道。我院是海南州地区较早开展腹腔镜手术的医院之一，我科对患者行腹腔镜胆囊切除术时选择动态的CO2气腹压力参数，并对患者术后肝功能的变化进行临床观察，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 病例资料
选择我院2014年07月—2015年8月收治的胆囊疾患，拟行腹腔镜胆囊切除术的患者90例,所选患者符合下列条件：（1）患者术前肝功能各项指标（ALT、AST、ALP、TBIL、DBIL）正常；（2）无慢性肝脏疾病病史；（3）患者术前完善腹部彩超及腹部磁共振胆道水成像，证实胆管无梗阻；（4）术前心肺功能无明显异常。
1.2 手术过程。
所有患者均在静脉复合麻醉+气管插管下行腹腔镜胆囊切除术，术者为同一组医师。具体实施方案如下：气腹建立后，分别在脐上、剑突下、腋前线与肋缘交界处置入戳卡，通过戳卡置入操作器械。游离胆囊三角及结扎胆囊动脉、切断胆囊管阶段为OP1阶段：CO2气腹压力参数设定稍高为11mmHg左右。将胆囊自肝床上剥离时为OP2阶段：CO2气腹压力参数设定稍高为8mmHg左右。放置腹腔引流管为OP3阶段：CO2气腹压力参数设定稍高为7mmHg左右。
1.3 检测指标
所有患者于术前、术后1h、术后1日、术后3日静脉抽血检测肝功能指标。检测指标为谷草转氨酶（AST），谷丙转氨酶（ALT），碱性磷酸酶（ALP），总胆红素（TBIL）及直接胆红素（DBIL）。
1.4 统计学处理
采用SPSS15.0进行数据录入及统计分析。各项肝功能指标的数据以均数±标准差（x-±s）进行统计描述。采用 单因素方差分析比较肝功能指标不同时间的差异，双侧检验，P＜0.05为有统计学意义。
2.结果
所有患者术前、术后1h、术后1日、术后3日肝功能指标组间两两比较均无统计学差异（P＞0.05），见表。
患者术前、术后1h、术后1日、术后3日肝功能指标组间两两比较均无统计学差异（P＞0.05），患者术后肝功能无异常或仅轻度异常，术后三天恢复正常范围。
3.讨论
青海海南州地区属于高原地区，行腹腔镜胆囊切除术时CO2气腹压力参数的设定有别于平原地区[1]，目前平原地区公认的气腹压力参数为14mmHg左右，且术中气腹压力恒定。平原地区气腹对肝功能的影响的研究报道较多：对于术前肝功能正常的患者，术后出现短暂的肝功能异常，但是可复的，一般于术后5天肝功能恢复正常。但对于老年人，术前合并肝硬化病史，肝功能较差的患者，或手术时间较长时，行腹腔手术时气腹对肝功能的影响有时是不可逆的，不安全的。但高原海南州地区，气腹对肝功能的影响的研究仍较少，且对气腹压力的设定没有统一的认识。随着微创外科技术的发展与成熟，精准外科理念的形成，我们认为在高原地区行腹腔镜手术时应气腹压力设定应尽量低，进而减少气腹对人体各脏器功能的影响[2]。
虽然较低的气腹对人体是有利的，但却因术中显露不清，给术者带来麻烦，增加手术难度，增加医源性损伤的风险。因此，我们提出在行腹腔镜胆囊切除术时对CO2气腹压力参数的设定实行动态的管理。在较为关键的步骤，如游离胆囊三角，即OP1阶段，为避免肝门部医源性损伤的时候，应充分显露术野，因此设定较高的气腹压为11mmg左右；而在剥除胆囊和放置腹腔引流阶段的时候，因手术操作相对简单，可适当降低气腹压力，将胆囊自肝床上剥离，即OP2阶段，CO2气腹压力参数设定稍高为8mmHg左右；放置腹腔引流管时，OP3阶段， CO2气腹压力参数设定为7mmHg左右。由于高原地区，大气压力低的原因，较低的气腹压已可获得较满意的手术视野[3]。
术后各时点抽血化验肝功能与术前比较无统计学差异（P＞0.05）。说明动态的CO2气腹压力对肝脏的循环代谢功能的影响较小，对肝细胞尚未造成不可逆的损害。患者术后皮下气肿，颈肩痛，切口感染的发生率均传统恒定气腹压力（14mmHg）下行手术有所降低，且平均住院天数为5.6天。综上所述，我们认为在高原地区（青海海南州）行腹腔镜胆囊切除术时将CO2气腹压参数设定在7～11mmHg，并对其动态管理，是安全有效的。
【参考文献】
[1]沈竹.腹腔镜气腹在高原地区的应用体会[J].腹腔镜外科杂志，2014,19（8）:602-609.
[2]李忠，包文.腹腔镜手术对机体影响的研究现况及意义[J].新疆医学，2013,43:1-4.
[3]朱家曙，赵志成，等.高原地区腹腔镜手术中CO2气腹对循环功能的影响[J].临床军医杂志，2009,37（6）:963-965.
论文作者:才果1,西热尖参2
论文发表刊物:《心理医生》2018年4期
论文发表时间:2018/3/15
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