关于总额控制下的医疗保险IC卡管理的体会，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,总额论文,IC论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
镇江市自1995年率先在全国实行城镇职工基本医疗保险试点以来，通过近10年的不断探索、实践和完善，已建立了一个比较适应市场经济要求的个人账户与社会统筹相结合的医疗保险体系，目前向全民社会医疗保险平稳过渡。镇江市医疗保险制度改革已得到社会各界的充分肯定。由于实行的是通道模式，统筹基金既可用于支付住院费用，也可用于支付门诊费用，参保人员医疗保障水平较其他模式高，但给医保费用的管理和控制带来一定的难度，尤其是一人有卡多人使用所造成医保基金流失的问题，一直是医保部门管理上十分棘手的问题。近2年来，我市医保部门根据镇江的医改运行特点，总结多年来医保管理工作经验，采取和制定了一系列相关管理措施和办法，这些措施和办法在我市医保IC卡管理中发挥重要作用，收到了明显的效果。
1 医保IC卡在就诊使用过程中存在冒用问题的成因分析
医保IC卡是参保人员就诊和医疗费用结算的专用凭证。根据规定，参保人员就诊以及费用结算必须持本人医疗保险病历、医疗保险证和医保IC卡。医保IC卡在就诊使用过程中极大地方便了参保人员与医疗机构的结算，但同时存在的一个主要问题是冒用医保IC卡，冒用带来的直接后果就是医保基金流失，造成医保总控费用超出。从2002年下半年至2003年上半年，医保部门对市区2级及以上医疗机构医保IC卡冒用进行10年督查情况来看，人、证、卡不符率平均在25.0％左右（正常带药除外），冒用医保IC卡现象较为突出。究其原因主要有：一是医疗保险人群参保面还不够宽，尽管我市已启动全民社会医疗保险，市区参加基本医疗保险人员已近30万人，含所辖市近50万人，市区参保比例近50.0％，但含所辖市区人口参保比例只占20.0％左右，80.0％的人群没有参加基本医疗保险，即使有其他医疗保障，享受的待遇远不如我市基本医疗保险，这就难免会造成一人参保全家享受，一人有卡多人使用的现象；二是医保立法滞后，对违反医保规定的行为处理缺乏法律依据，对少数参保人员变相套取医保基金的行为处罚打击不够有力；三是部分定点医疗机构出于自身利益的需要，对医保IC卡使用管理不严，有的医务人员因是熟人关系给予开方便之门，还有的由于证件上的照片陈旧，如核对不细，容易被冒用。
2 针对医保IC卡冒用问题，采取相关管理措施和办法
规范参保人员就医和在定点医疗机构进行医疗，防止医保IC卡冒用，减少医保基金在医疗保险运行过程中的流失，既是医保部门加强医保基金安全管理，维护参保人员合法权益，把有限的医保基金真正用到参保人员的需要上，同时，也是医疗机构规范其自身行为、减少医疗费用超总控、提高自身效率的关键。我市从医改试点一开始就已注意到医保IC卡冒用问题，也相应采取了一些措施，制定了相关的管理办法，但收效不甚明显。近年来，为防止医保IC卡冒用，减少医保基金流失，我们分别做了以下几项工作：
2.1 加强医保行为管理，大力推进社会监督机制
出台“镇江市社会医疗保险违规行为举报奖励暂行办法”，在报纸、网站等媒体上广泛宣传，让社会直接参与医疗保险行为的监督，使医疗机构和参保人员的医保行为得到进一步规范。
2.2 成立医保行为督查小组，专门负责医保行为的督查工作
督查人员持执法证上岗，确保督查工作规范、公平、务实，具体实施办法为：（1）督查小组对人、证、卡核对管理由不定期的督查改为按季度进行抽查，将督查情况作为对定点医疗机构平时的考核内容之一，对查出的人、证、卡不符按同比例扣减其工作量指标，并将督查情况及时地向医疗机构反馈，对存在的较严重问题进行重点通报。（2）把医疗机构医保病历的规范书写纳入医保平时考核的内容，规定参保人员每次就诊，医疗机构必须有病历记录。完整的医保病历记录可以准确反映参保人员就诊的实际情况，可以避免少数参保人员利用医保全市联网，同时在多家医疗机构重复就诊配药，套取医保费用行为的发生。（3）要求定点医疗机构加强内部管理，制定相关规章制度，以每月自查为主，健全自查台账，变被动查处为主动纠错。
通过对定点医疗机构和参保人员的医疗行为的督查，使定点医疗机构的内部管理得到进一步加强，同时参保人员的医疗行为也明显规范。
2.3 不断完善结算办法，加大人头、人次比指标的考核力度
在结算办法中引入对定点医疗机构建立自我管理、自我约束医疗行为的机制，即将人、证、卡管理由医保部门单一的靠督查管理，转为督查管理和人头、人次比指标考核相结合的机制。让医疗机构真正认识到，人、证、卡的核对管理工作与医疗工作量合理有序增长关系密切，工作量超出人头、人次比指标的，即使工作量增加了，也是无效工作量。只有认真踏实地抓好人、证、卡的核对，才能控制医疗机构就诊人次的无序上升；只有用优良的服务和精湛的医术吸引其他广大参保人员前来就诊，提高就诊的人头数，使人头、人次比同比例上升，才是医疗机构提高社会效益和经济效益积极而有效的途径。
2.4 建立医保网络预警系统，加强计算机的网络实时监控
设定医保IC卡在某时间段内门诊就诊次数和费用金额的极限等参数，对超过设定极限的医保IC卡进行自动分类筛选，列为监控名单，并提供给业务监管部门进行调查分析，实施跟踪。对确有违规并已查实的参保人员，采取冻结医保IC卡，追回违规费用等处理，使计算机信息系统在医保IC卡的监管工作中发挥重要作用。
3 实施效果
仅在2003年下半年，根据群众举报和医保部门的督查，对违反医保规定的定点医疗机构、定点医师和参保人员进行查处，共查处定点医疗机构12家，取消1家定点医疗机构的住院医保服务资格，查处定点医师5人，查出违规费用38万元，查处参保人员违规行为数10起，并将追缴的违规费用全部上缴医保财政专户。
随着医保IC卡冒用查处工作的推进，医保人、证、卡的管理工作得到了各定点医疗机构的普遍重视，各定点医疗机构纷纷出台了符合各单位实际的管理办法。从2004年1～3季度医保部门的督查统计情况来看，市区10所二级及以上医疗机构人、证、卡不符平均为1.2％左右，比去年4季度平均10.0％有了大幅度下降。但是，各单位状况参差不齐，少数单位管理力度还不够大，冒用医保IC卡现象还时有发生。这充分说明，要解决医保IC卡冒用所造成的医保基金流失问题还有很多工作要做，尤其是在基本医疗保险人群覆盖面还不够宽的情况下，更要加强医疗保险法制建设，更要加强监管工作，加大对违规者的查处力度。当前，我们要加大医保政策的宣传，尽力完善监管机制，充分发挥和医疗机构自身管理的积极性和责任感，使医保IC卡冒用行为所造成医保基金流失降低到最低限度。