华中科技大学同济学院附属同济医院泌尿外科 湖北武汉 430030
摘要：目的 探讨输尿管镜钬激光碎术石快速康复护理体方法。方法 总结了对34例输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石患者进行快速康复护理措施，主要内容包括术前各项检查，术前准备工作，疼痛的管理，并发症的预防护理，健康教育。结果 34例输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石患者手术均顺利，且无并发症发生，术后3~5天出院。结论 认为应用快速康复护理理念指导输尿管镜钬激光碎石围手术期护理可以有效缩短患者平均住院日、促进快速康复，提高护理质量和病人满意度。
关键词：输尿管结石；输尿管镜；快速康复；护理
快速康复外科（fast track surgery，Fts）是一种术后康复理念，产生于20世纪90年代，近年来在欧美一些国家得以推广应用，也称为术后加强康复程序（enhanced recovery after surgery，ERAS）。他是指在术前、术中和术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速病人术后康复[1]。我病区自2015年8月～2015年10月将快速康复理念应用于34例输尿管镜钬激光碎石患者的围手术期护理中，内容包括术前准备、体位适应性训练、疼痛的管理和早期活动等，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者34例，其中男25例，女9例；双侧输尿管结石4例，单侧结石31例；上段输尿管结石21例，中下段输尿管结石13例；输尿管结石大小0.5～2.2cm。手术后常规留置双“J”管，术后1月取出。
1.2 手术方法 麻醉成功后，取截石位。直视下经尿道插入输尿管镜，向患侧输尿管口置入斑马导丝，在导丝的导引下，在液压灌注泵辅助下直接置镜达结石部位。观察结石的大小和数量、有无输尿管狭窄和息肉包裹，寻找到结石后置入钬激光光纤进行碎石，结石粉碎后，尽量取出或冲洗出碎石，然后置入双J管以利剩余结石的排出。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 评估患者心理状态，向患者讲解手术经过，愈后效果及结石的预防措施，争取患者密切配合。
2.1.2 术前检查 术前常规血液，尿液检查，了解肝肾功能情况。胸片、心电图、彩超，腹部平片。
2.1.3 术前体位训练 经尿道输尿管镜钬激光碎术患者术中为截石位，可提前指导患者适应手术体位，以便配合手术。
2.1.4 肠道准备 术前禁食、水4~6h，一般情况下不需灌肠。如年龄＞65岁患者及有便秘者则给予普通灌肠一次。
2.1.5 超前镇痛 术前晚9pm给予舒乐安定1mg口服﹔手术当天，术前30分钟超前镇痛，使用特耐（帕瑞昔布钠针）40mg肌肉注射。
2.2 术后护理
2.2.1 观察生命体征 严密观察生命体征变化，术后平卧位，持续心电监测，持续低流量吸氧，尤其是血压的波动，警惕出血倾向的发生；观察尿量及尿液颜色的变化；术后禁食2小时可饮水，如无不适者30分钟后可进流质饮食，1小时后可进半流质，后饮食逐渐转为正常；手术当天可半卧位，术后第1天病情平稳可鼓励患者下床适量活动。
2.2.2 遵医嘱用药 按医嘱给予补液、抗炎治疗。并嘱患者多饮水，以稀释尿液，起到内冲洗作用。术后1～2天补液2000～2500 ml，使尿量保持在2000～3000 ml/d，以便稀释尿液，促进尿中晶体物质的排出，同时可以冲洗尿路，减少感染的发生。观察体温变化，术后及时准确的给予抗生素，防止泌尿系感染的发生。因术中可损伤输尿管黏膜而有少量血尿，且大量碎石排出可能形成“石街”，另外术后患者常规留置双J管，容易引起泌尿系感染，术后常规给予广谱抗生素3～5天。
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2.2.3 疼痛管理 充分镇痛是快速康复的重要环节，手术当天12：00点以前返回病房的患者分别于14：00、22：00给予特g静脉推注或肌肉注射；12：00以后返回病房的患者，则20：00给予特耐40mg静脉推注或肌肉注射。期间观察药物镇痛效果及不良反应。
2.2.4 尿管的护理 留置导尿管可以防止术后早期尿液返流以及麻醉后引起的排尿困难，所以常规留置尿管。①回病房后应妥善固定引流管，引流袋不能高于耻骨联合，防止尿液逆流，引起感染。并保持引流管通畅，定时捏挤引流管，防止结石、血块堵塞引流管。②留置尿管1～3d；伴有重度肾积水或同时行双侧输尿管钬激光碎石术的患者，导尿管留置时间应延长1～2天，以利引流和尿路的冲洗。③定期更换引流袋，每日一次；尿道口护理每日2次，及时清除尿道外口分泌物；严密观察尿液颜色、性质及量，如有异常及时报告医生。④术后3天复查腹部平片，观察结石排出情况。
2.2.5 双J管的护理 因为碎石后输尿管黏膜均有不同程度的水肿、出血或黏膜剥脱，有时结石碎片堆积在一起或形成石街，并且结石在输尿管内滞留，容易刺激输尿管黏膜形成肉芽组织包裹结石，造成梗阻而影响肾功能、继发感染，所以术后留置双J管是必要的。双J管不但能起到引流、支撑、预防输尿管狭窄的作用，小结石还可以沿双J管下滑，有助于结石的排出。①对留置双J管的患者，嘱其避免体力劳动和腰部拉伸运动，防止双J管滑脱或刺激输尿管壁而引起疼痛、出血等不适；②对出现双J管滑脱的患者，需立即在膀胱镜下拔除双J管。
2.2.6 并发症的观察及护理 ①腰痛：患侧腰部酸胀，给患者讲解腰痛的原因，多与患者交谈分散注意力，必要时遵医嘱给予止痛剂。②血尿：一般手术后1～3天出现血尿属于正常现象。多由输尿管硬镜在输尿管内用光纤撞击结石后，损伤输尿管黏膜引起，告诉患者一般在2～3天可自行消失。可根据尿液的颜色适当使用止血药，并嘱其多饮水，勿剧烈活动。③发热：术后发热由于灌洗液吸收，在操作过程中损伤尿道黏膜、输尿管黏膜，细菌侵入引起的菌血症等原因引起。密切观察体温、血象、尿液有无浑浊等情况，嘱患者多饮水以达到“内冲洗”的目的，有利于残存结石的排除。可根据患者的体温做出相应的处理，给予物理降温或药物降温，加强抗感染、补液。④膀胱痉挛：多为术中输尿管镜或导丝置入不慎所致。术后应仔细观察患者否存在尿外渗、腹部隆起或腹膜刺激征等症状，以判断是否发生膀胱痉挛[2]。
2.3 出院指导
2.3.1 多饮水，每日饮水量应达到2000～3000ml，增加尿量，稀释尿液，减少晶体的沉积；定时排尿，不憋尿，防止尿液返流引起尿路感染等。
2.3.2 饮食指导 宣传饮食结构与结石的相互关系：高钙结石者不宜食用牛奶、奶制品、巧克力等；草酸结石者不宜食用浓茶、番茄、菠菜等，多食用含纤维素的食物；尿酸结石者不宜食用高嘌呤食物，如动物内脏等，应进食碱性食物；感染性结石者，建议进食酸性食物，使尿液酸化，但限制食物中磷酸的摄入。
2.3.3 留置双J管期间 不做四肢及腰部同时伸展动作，不做突然的下蹲动作及重体力劳动，防止双J管滑脱或上下移动，同时告知拔管时间。一般双J管于术后1个月在膀胱镜下拔除。
2.3.4 复诊 告知患者注意自身病情变化。如出现剧烈腰腹部疼痛，伴有恶心、呕吐、寒战、发热或尿液性状、颜色、气味改变时，应及时就诊。
3 小结
输尿管镜下钬激光碎石术是泌尿外科腔内新技术，它的设备技术含量高，碎石效率高，碎石时间短，对周围组织不造成损伤，是目前各类腔内碎石方法中较理想的一种手术方式，被誉为腔内碎石治疗的“金标准”。快速康复护理作为新兴的外科理念已在各个领域得以发展。他由最佳镇痛技术、微创技术以及有效的护理干预等组成，贯穿于整个围手术期护理之中[3]。本病区将快速护理理念运用到输尿管镜钬激光碎石患者的围手术期护理中，包括术前准备、体位适应性训练、疼痛的管理和早期活动等。而健康教育贯穿于整个围手术期护理前后，降低了患者对术后并发症所产生的紧张恐惧心理，也有一定的预防能力；在手术的护理过程中，体贴到位，可以帮助患者配合手术；出院的饮食指导可以减少泌尿系结石的复发。总之，有效缩短了患者平均住院日、促进快速康复，提高护理质量和病人满意度。
参考文献：
[1]梁伟霞，苏蕾，韦颖，等.快速康复护理在腹腔镜治疗肾上腺疾病中的运用[J].微创医学，2014，9（6）：800-801
[2]印小燕，王爱珍.输尿管镜钬激光术治疗输尿管结石的护理研究[J].健康研究，2014，34（1）：117-118
[3]梁伟霞，苏蕾，韦颖，等.快速康复护理在腹腔镜治疗肾上腺疾病中的运用[J].微创医学，2014，9（6）：800-80
作者介绍：金黎，女，本科，护师
通讯作者：张丽，女，主管护师，护士长
论文作者:金黎
论文发表刊物:《健康世界》2015年30期供稿
论文发表时间:2016/4/13
标签：输尿管论文; 结石论文; 患者论文; 术后论文; 碎石论文; 尿液论文; 手术论文; 《健康世界》2015年30期供稿论文;