卫生部中日友好医院 干部医疗科 北京 100029
摘要：血液透析中出现低血压常表现为急性（偶发性）低血压，复发性低血压，慢性持续性低血压，三种临床类型，可诱发致命性心律失常，直接影响到透析的充分性和患者的生存质量，甚至危及患者生命，必须积极防治。本文对血液透析中发生低血压的原因进行分析，并阐述了具体的护理措施。
关键词：血液透析；低血压；护理
前言：血液透析中低血压是是常见并发症，临床护理工作重在加强卫生宣教，嘱患者监测并根据营养情况随时调整干体重，指导患者合理饮食，重视低血压的预防。对每一位透析患者，都应做到透析方案具体明确，易于执行，执行中观察仔细，发现问题及时调整透析方案，一旦发现低血压及时处理。保证患者的安全与治疗的连续性。
一、血液透析中低血压发生原因及临床表现
1.1低血压发生原因
1.1.1超滤过多、过快，常发生在开始透析 1h 内，易导致过早终止血液透析。在透析间期体重增长过多，透析需要清除体内潴留的水分，如患者体重增加过多，超滤总量过多（超过体重 6%~7%或已低于干体重），超滤速度过快，都会引起有效循环血量不足，心脏灌注及心输出量下降，下降超过本身机体代偿能力时就可能发生低血压。
1.1.2心脏功能减退，慢性肾衰竭患者，血液透析治疗前不少已存在尿毒症性心肌损害及高血压、糖尿病等危险因素，及贫血、酸中毒、电解质紊乱等综合因素，致左室肥厚和左室舒张及收缩功能降低，造成透析中低血压。
1.1.3植物神经功能紊乱，50%以上维持性血液透析患者存在植物神经功能障碍，有植物神经病变的患者透析中低血压发生率 37.2%，明显高于正常者 18.2%，低血压的发生可能与超滤后期交感神经张力降低，血管对交感神经刺激的反应性降低有关。
1.1.4透析前使用降压药，使外周血管阻力降低，会降低机体对血容量减少引起的缩血管，容易发生透析中低血压和透析后直立性低血压。
1.1.5神经功能障碍和血管收缩降低，在维持性血液透析患者的人群中其发生率高达48%，主要容量减少等因素刺激交感神经皮感神经张力的反常降低，血管对交感神经刺激的反应性降低。
1.1.6透析液的因素：1）醋酸盐透析液；2）低钠透析液；3）透析液钙离子，镁离子，钾离子浓度与低血压的发生密切相关；4）透析液温度。
1.1.7，低白蛋白血症可引起血黏滞性降低，心肌缺血缺氧及血浆胶体渗透压下降，组织间液虽多，但血管再充盈率低下，易发生低血压，使用生物相容性差的透析膜可激活补体，使血细胞黏附在血管床上，造成低氧血症，严重贫血的患者更易发生低血压，透析中后期进餐，可引起内脏血管床扩张，总外周血管阻力下降及内脏静脉容量增加，导致低血压。
1.1.8血液透析器生物相容性对血压的影响：天然纤维素膜生物相容性差，可以激活补体，使白细胞黏附在肺毛细血管床上，造成低氧血症。补体激活后产生一些过敏物质，对心血管功能有不良的影响。
1.1.9透析过程中进了食物$进了食物后使胃扩张，大部分血液积于胃肠道，有效血容量减少，从而导致血压下降$而且脑部血液供应减少，患者常感突然黑视，两者可互为恶循环，要立即抢救。
1.2临床表现
患者透析过程中出现低血压的并发症时有以下的症状：心慌、恶心、呕吐、反应迟钝、肌肉筋挛、出冷汗、胸闷、腹痛，重者可出现面色苍白、呼吸困难、心率加快、便急，甚至并发休克及心肌梗死等更为严重的临床症状，如得不到及时有效的救治，血压可有明显下降，乃至测不出，严重者可危及生命。
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二、血液透析中低血压预防与护理
2.1透析前的心理护理
受血液透析的患者因为对疾病的认识比较浅薄，因此心理上会比较紧张和焦虑，对治疗易产生悲观、恐惧心理，这是正常的现象。因此在透析之前，护理人员需要对患者进行相关的知识宣教，安排患者之间的交流，与患者及家属及时沟通并了解患者的思想动态，介绍疾病发生的原因及治疗效果，使患者与家属都能够将情绪稳定下来，从而消除恐惧心理，积极配合治疗。心理护理作为透析护理前进行的工作，是十分有必要的，以良好的护患关系来为患者进行心理疏导、改善情绪，为患者进行透析前的各项检查，为透析做好心理准备。
2.2密切观察病情变化
要定时观察透析患者生命体征的变化，以便及早发现低血压的先兆症状和典型症状，如出现打哈欠、腰酸、便意、心慌、呕吐、出冷汗等症状，如果是一般患者，一个小时监测一次生命体征，对于重症患者，需要15-30分钟测一次，并及时将透析过程中的各种变化，将变化情况告知透析医生，给予相应处理。一旦发生低血压，要马上通知医生进行处理，置患者头低脚高位、吸氧、降低血流量及超滤量或暂停超滤，症状无缓解时遵医嘱给子静脉滴注生理盐水100-200 mL或静脉注射50%葡萄糖溶液40-60 mL。如果患者有过敏反应，应选用生物相容性好的透析膜，透析器及血管路要充分冲洗及预充盐水，以免患者对容量减少不适应；对于首次透析或者是老体弱者，特别是在上机前血压较低者，可将预充生理盐水（不排除滴入体内）补充血容量，透析开始血流量缓慢增加至150-200 mL。
2.3正确评估干体质量
干体重是指透析结束后，患者将要但还没有发生低血压综合征的体重。因此在患者进行透析之前，要认真测量体重，进行体格检查，观察水肿的程度，为设置超滤提供依据。临床指标为：没有眼睑及面部水肿，胸部 X 线片示心影不大，肺野清晰，无胸水征，无呼吸困难，，双肺无湿啰音及哮鸣音，血液透析后血压基本正常。在透析期间，质量增加要控制在3%~5%之间，指导患者在同一个体质量计上进行体质量的测量，季节交换时增加体质量。如果患者出现体质量增长过快过多的情况，医生可按照患者的实际状况，增加透析次数或延长透析时间，据患者的个体化选择透析模式。
2.4感染管理
在具体护理时的操作，要严格遵守无菌的原则，防止院内感染。护理人员为患者进行穿刺治疗时，应按照要求使用手套，室内放置层流空气净化器，以对空气进行消毒。在护理过程中，要控制人员的流动，限制家属对病人的探视，以减少污染。患者置管处皮肤管口周边因异物的刺激或者渗血渗液容易发生感染。护士在进行敷料的更换时，要仔细操作，否则容易造成脱管，以免影响患者的治疗增加患者不必要的治疗费用。对于第一次透析的病人，应进行肝功能的常规检查、肝炎病原学化验，长期透析的患者应每半年复查一次，感染性血透患者要有专职工作人员，并使用专门的透析机，室内所有物品实行专用。
2.5操作质量控制
在护理过程中，关键性的操作会直接影响治疗效果，因此要严格控制操作质量。在上机前，要查看透析器是否与血路管道正确连接，上机后，查看静脉血路管是否放入静脉夹内，透析液的温度及血流量需要调到所需值。护理人员要时刻观察操作质量的动态变化，对患者家属技术操作中提出的疑难问题，要亲自进行指导，保证血液净化操作在优质、高效、安全的作用下进行。
在护理过程中，护理人员要每隔30分钟记录患者的生命体征，及时发现透析时可能发生的并发症，并做好心肺复苏的相关准备工作。在上机后患者突然出现心跳呼吸停止时，立进行心肺复苏，并逐渐减缓病人心跳速度，维持透析过程中病人的生命体征保持稳定。同时要控制药物的计量，对于高血压患者，剂量要控制合理，快速降压药也应禁用，定时对血压进行测量，如果有低血压倾向，需立即进行处理。对透析中存在低血压的，需对透析前使用管通5mg，需要时可配合2.5~5mg。
2.6透析后做好监护工作
透析完成后，需要检测患者的生命体征，随时注意患者的异常情况，要帮助患者压迫穿刺针处，防止出血，力度不要过重，以免引起疼痛，嘱其不要立即起床，休息片刻，适应循环血容量的变化，以免发生体位性低血压。一些低血压患者在出现病症时，会发生身体抽搐、腹部疼痛等明显的症状，对此求积极的采取措施，防止低血压的产生。血液透析患者在接受透析的阶段，需要控制器体重，注意饮食方面，适当减少盐和钾的食用，督促患者积极检查对于病情，避免复发。护理人员对于透析设备以及线路要检查，防止因为设备因素引起的低血压。
2.7对患者做好健康教育工作
对患者要做好护理方面的健康教育工作，加强饮食指导，从而使患者出院后可以获得比较好的生活质量，对经济困难不能充分透析者，更要嘱其尽量减少进食含水多的食物，限制钠盐的摄入，要定时询问患在透析间的一般情况，如饮食，睡眠，二便及体重增长等情况，以正确进行干体重的估计，并坚持经常测定及调整。
三、结语
综上所述，低血压的发生是多因素综合作用的结果，需要积极的进行处理和预防，让患者获得比较好的透析效果，低血压症状可以通过护理来获得改善。因此护理时透析过程中比较重要的内容。对于患者临床上的异常问题能够及时采取有效措施处理，并时刻观察予以调整，同时不断优化、调整透析技术，从而提高患者的生活质量和生存率。
参考文献：
[1]蔡励，左力.血液透析中的低血压及其防治[J].中国血液净化，2008；7（1）：3-5.
[2]魏萍，刘华等.血液透析中低血压发生原因及护理对策[J].齐鲁护理杂志[J].2008；14（1）：119.
论文作者:刘宏爽
论文发表刊物:《健康世界》2015年3期
论文发表时间:2015/10/27
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