湖南省湘西自治州民族中医院 湖南湘西 416000
【摘 要】目的：总结超声对新生儿缺氧缺血性脑病诊断、损伤程度及预后的评估应用价值。方法：总结67例临床诊断HIE患儿的超声表现，依据病变累及范围和程度进行超声评估分级，并与临床分级对照，并随访评估其预后情况。结果：随临床分级增加，超声阳性异常率增加。超声诊断HIE轻度15例，脑室周脑实质呈点片状回声增强，预后良好；中度31例，双侧脑实质半球呈弥漫性回声增强，超过1个脑叶，灰、白质分界模糊，侧脑室受压变窄，多数预后良好，少部分遗留功能障碍；重度12例，脑实质弥漫分布强回声区域，部分呈液化回声片区，灰、白质界限消失，侧脑室均受压变窄，部分合并颅内出血存活者均伴神经系统发育障碍。结论：超声对HIE的诊断和分级，均可为临床判断脑组织受损伤程度、评估预后、指导治疗提供可靠的医学影像学依据。
【关键词】新生儿；缺氧缺血性脑病；超声；预后；评估
新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是指围产期窒息所致的脑部缺氧缺血性损伤，是导致新生儿死亡以及远期智力发育障碍的主要原因，轻者经临床及时有效治疗干预，预后良好，重者可存留永久性神经系统后遗症。为探讨颅脑超声检查对HIE脑损伤程度及预后评估临床应用价值，对67例HIE行颅脑超声检查，总结如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组67例HIE新生儿均为我院自2014年7月至2017年9月新生儿科住院患儿，其中男39例，女28例。围生期病史：自然分娩25例，剖宫产14例，产钳助产17例，胎吸助产13例，Apgar评分≤3分10例，4～7分30例，≥8分20例，67例中有胎儿期脐动脉、大脑中动脉血流参数异常22例，胎儿期静脉导管血流反向3例，孕母患妊娠高血压综合征7例，中孕至分娩羊水少分娩者8例，难产分娩者4例，胎盘早期剥离分娩者3例，胎膜早破分娩者5例，早产儿7例，低体重儿4例，双胞胎儿2对。
1.2临床表现与诊断
按照中华医学会新生儿组制订的HIE诊断依据和临床分度标准，67例中临床分级轻度22例，占32.8%（22/67），中度33例占49.3%（33/67），重度12例占17.9%（12/67），其中意识改变26例（39%），易激惹31例（46%），呼吸异常11例（16%），肌张力增高18例（27%），肌张力降低15例（22%），惊厥30例（44.7%），吸吮反射减弱或消失者27例（40%），其中包含难产产伤3例。
1.3脑出血分级
（1）脑室内出血（a、局限于室管膜下称室管膜下出血或胚胎生发层基质出血，b、穿过室管膜进入脑室引进脑室出血，c、足月儿脑室内出血80%~90%起源于脉络丛多在脉络丛后侧部位）：
Papile分级：
1级—单或双侧室管膜下胚胎生发层基质出血
2级—室管膜下出血穿破室管膜进入脑室腔，引起脑室出血
3级—脑室内出血伴脑室扩张
4级—脑室内出血伴脑室周围出血性梗死
（2）脑实质出血（多在脑室周围白质区，由胚胎生发层基质出血引起位于室管膜下的终末静脉阻塞，造成引流脑白质的脑室周围髓静脉出血性梗死，可形成永久性孔洞脑），其中包含小脑出血。
（3）脑室周围白质软化。
（4）脑梗死。
（5）蛛网膜下腔出血。
（6）硬脑膜下出血。
1.4方法
使用飞利浦iU22超声诊断仪，5. 5～8.5MHz扇形小儿探头，经前囟常规冠状与矢状切面及颞窗、枕部扫查，部分患儿用7~12MHz高频探头加扫。患儿初次头颅超声检查时间为生后7 h～3 d，并近期第1、3、7、12、18天及时复查直至稳定，并注意梗阻性脑积水、出血性脑梗死迹象；其中对55例患儿进行了随访，随访时间为1、2、3、6、12、15、18个月，复查了解出血最终吸收情况，末次随访年龄最大18个月，最小1个月。
2结果
2.1 HIE超声表现及诊断标准
轻度：脑实质呈小片状回声增强且集中在脑室旁者13例，多集中在侧脑室三角区、体部，境界欠清晰，强度低于脉络丛回声，部分可见室管膜下出血团并液化变（图1、图2）；中度：双侧脑半球实质呈弥漫性回声增强，回声最高区回声强度基本等于脉络丛回声，范围超过1个脑叶，脑结构模糊，脑回不清晰，灰、白质分界模糊，侧脑室受压变窄33例，部分病程长可见白质细小软化灶（图3）；重度：脑实质内弥漫分布强回声区，部分呈点、片无回声区，部分可出现大软化灶（图4），灰、白质分界消失，侧脑室受压同时合并颅内出血15例，其中合并蛛网膜下腔出血3例，脑实质出血4例，脑室内出血7例。超声表现正常13例。67例HIE患儿第一次颅脑超声显示异常者58例中，临床分级为轻度HIE 22例中超声异常者14例，异常率63.6%（14/22）；临床分级中度HIE26例中超声异常者26例，异常率100%；临床分级重度HIE9例，超声异常者9例，异常率100%。HIE临床分级与超声检查结果之间的关系见表1。
2.2.随访及转归
对超声诊断的55例HIE患儿进行随访，轻度14例，12例1个月基本恢复正常，2例超声仍见脑室旁水肿，至3个月时复查一般情况及超声图像基本完全恢复正常。中度29例进行药物及物理理疗治疗，其中17例，6个月一般情况及超声图像基本恢复正常，10例患儿12个月时复查仍遗留脑实质局灶性脑积水、脑软化灶形成，1例伴有发作性癫痫等功能障碍表现，2例患儿15个月复查可见脑实质片状脑软化灶。重度组9例中2例于1周内初次复查出现较大的白质软化灶，家属放弃治疗；7例超声复查至18个月，其中3例可见脑萎缩、脑白质变薄、脑软化、脑室扩大等声像，并伴有比同龄小儿智力、反应低下，2例伴有不同程度智力低下、癫痫及共济失调等表现。轻度HIE可基本恢复正常，中度以上在3~4天时缺氧缺血最重，经治疗后，部分患儿7~10天左右恢复，与临床症状演变过程相符；另少部分患儿缺氧缺血损伤不能完全逆转，在临床被分为重度脑病，可表现以下转归：（1）神经元广泛性坏死：a、可表现双侧脑半球高回声持续不退，但很不均匀，甚至形成散在分布的粗大颗粒、点片状高回声。b、亦可表现脑室重现，甚至恢复正常大小。（2）脑萎缩性改变：在一个月左右出现（全脑性萎缩：脑容积缩小，脑裂、脑外间隙变宽，脑回密集，脑沟加深；中央性脑萎缩：脑室轻~中度扩大，脑室不规则，双侧不对称）。（3）囊腔性改变即白质软化灶：回声增强（多呈不规则片状高回声，部分自脑室角呈放射状向外辐射），分布在侧脑室前角附近、后角三角区及侧脑室外侧，这种回声增强往往是区域性、局限的，可多个部分同时存在，有对称发生的倾向，严重的白质损伤可在3~4周后可引起软化，软化灶为低、无回声，形成多个囊腔分布，常是多灶性，难以计数，脑病越严重，囊腔分布越广泛，所占区域越大，大者可占据大片脑区，也可与脑室相通；部分较小的囊腔可在3~4个月后随小儿脑发育，脑容积增加，受脑组织的挤压或胶质细胞增生而消失，然而较大的液化灶则不消失，永存脑中，无特殊情况不会变大亦不会增加张力。
表1 H IE临床分级与超声检查结果[n，（%）]
3.讨论
HIE是窒息缺氧造成的新生儿脑细胞能量代谢障碍，一旦缺氧缺血就会影响神经系统的正常活动和发育。凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何因素均可以引起HIE如胎儿宫内窘迫、出生窒息或者生后呼吸暂停、严重肺部疾病等。超声分级随患儿临床症状加重超声阳性率增加，充分说明HIE影像改变程度与临床表现相对应，超声动态随访其恢复情况是了解脑损伤程度及评估预后的重要指标。周丛乐等[1]研究结果提示脑组织缺血缺氧后产生大量的氧自由基及钙离子平衡紊乱可使细胞信息传递、电解质平衡和能量代谢紊乱，导致细胞凋亡、坏死[2]。缺氧缺血脑损伤发生、发展、病灶吸收具有不同的过程、结局和表现，新生儿窒息后脑损伤的病理改变主要有：脑水肿、神经元坏死、神经细胞数目减少、神经胶质网破坏，随后出现反应性神经胶质增生[3]。病变严重时，易发生颅内出血，大片脑组织坏死液化；HIE按病理及临床的不同时期，超声表现各不相同，HIE病变早期主要是局部缺氧敏感区脑细胞水肿，患儿临床症状较轻微，颅脑超声显示为脑室旁脑实质局限性回声增强，随着缺氧时间延长，脑水肿加重，范围扩大，脑室、脑沟、脑池不同程度受压变窄，灰、白质界线模糊，颅脑超声显示为双侧脑半球呈弥漫性回声增强，超过1个脑叶，灰、白质结构模糊；继续缺氧，血管内皮进一步受损，小血管痉挛、阻塞导致脑微循环障碍，脑血流量自动调节功能失调，脑静脉回流受阻，颅内压增高，脑血液灌流受阻，加重缺血缺氧，此时患儿的血管弹性纤维发育尚不完善，血管壁脆性极高，加之血管外壁受压，内皮受损的影响，小血管破裂，引发颅内出血[4]。出血部位以蛛网膜下腔（SAH）、室管膜下（SEH）、脑室内（IVH）、脑实质内（ICH）最为常见，颅内出血超声表现为颅内多发性强回声团。病程后期神经元变性坏死，脑软化、坏死灶形成，超声表现为脑实质内出现大小不等的无回声区[5]。
本组资料显示对HIE的分级诊断，轻度HIE主要是脑水肿改变，超声对脑水肿较为敏感，表现为在脑室周围呈弥漫性分布均匀的脑实质轻度回声增强，超声对脑水肿的检查宜在生后1周内进行，其后脑水肿大多改善，少部分形成后遗症改变，因此超声检查的时间必须把握适宜。新生儿出生后1~3 d内均应常规进行超声检查，从而可发现一些无明显临床症状的颅内病变患儿；在脑室内出血和脑室周围白质软化发生率高的早产儿中生后早期更应做常规超声检查。本组轻度HIE超声复查时病灶均已吸收，无明显后遗症；中度HIE多数亦可治愈，部分病例形成外围性脑积水、脑软化灶，随访中发现这部分患儿某些功能区落后；重度HIE 3例于1年半后均有后遗症如，患儿出现智能低下、癫痫、脑瘫及共济失调等[6]；随访提示轻度HIE预后良好，中重度尤其是重度HIE常遗留神经系统功能障碍。超声有助于了解HIE的部位、范围、程度及性质，病变转归、颅内出血吸收情况及脑实质损伤演变，对指导临床诊断、分型及判断疗效、估测预后有重要作用，与CT、MRI相比，超声检查经济、方便，可多次反复检查，对新生儿无不良影响，对于临床疗效评估具有积极重要作用，对新生儿科颅脑损伤疾病诊断、治疗和预后评估具有较好的推广应用价值。
参考文献：
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论文作者:吕长湖
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年3期
论文发表时间:2019/5/15
标签：脑室论文; 超声论文; 回声论文; 白质论文; 新生儿论文; 患儿论文; 实质论文; 《中国结合医学杂志》2019年3期论文;