社区居家养老服务质量模型研究——以上海市为例，本文主要内容关键词为：为例论文,服务质量论文,海市论文,模型论文,社区论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、引言
伴随着中国人口老龄化进程的加剧和家庭养老功能的弱化，社区居家养老已成为符合中国老年人特点与需求的新型养老模式。所谓居家养老，就是指老年人在家中居住，但由社会提供养老服务的一种社会化养老模式。社区居家养老服务则是以家庭为核心、社区为依托、专业化服务机构为载体，通过政府购买服务、社会参与、非政府组织实体承办的运作方式，采取上门、日托或邻里互助等服务形式，为居家养老的老人提供以生活照料、医疗保健、心理慰藉等为主要内容的社会化服务。社区居家养老服务面向全体老年人，但优先保障低收入的高龄、独居、失能等养老困难的老年人，是一种“限价公共服务”，在一定程度上具有福利性质（郭竞成，2010）。由于具有投资少、成本低、服务广、见效快的特点，居家养老能有效减轻老年人家庭养老和机构养老的压力，发展社区居家养老服务已成为当前乃至未来中国应对人口老龄化的必然选择。
基于社区居家养老服务的公共物品特点，中国城市地区普遍采用政府购买服务、社会参与、非政府组织实体承办的运作方式推动居家养老服务的开展。政府除了对社区居家养老服务制定发展规划、进行政策引导和支持之外，财力较强的地区还投入一定数量的公共财政补贴以鼓励居家养老服务的发展。因此，居家养老服务质量不仅关系到老年人养老生活的质量，而且还影响到公共财政的使用效率和公共服务的供给效果。然而，作为一种公共服务，社区居家养老服务除了具有一般服务产品的无形性、异质性、不可储存性和不可分离性等(Kotler，1997)普遍特征外，还具有自身独有的特性，如服务需求的多样性、服务供给主体的多元性和服务供给方式的不确定性等，这些特点使居家养老服务质量的测量比一般的产品与服务更具有难度。
由于服务质量是一种顾客感知质量，主观性极强，长期以来一直无法对其进行定量的度量。而服务质量模型方法的诞生则是一个历史性的突破。Parasuraman等人(1985)对服务测量做出了开创性的贡献，他们提出了“顾客感知服务质量的高低取决于服务过程中的顾客感觉与对服务质量的期望之间的差异程度”的理论。1988年他们又提出了用以测量顾客对服务质量感知的服务质量模型，该模型包括22个指标，具体被归纳为可靠性、响应性、保证性、移情性和有形性等5个服务质量评价维度。该方法最初在银行、零售业务、信用卡、维修中心等不同类型的服务中进行了验证性研究，证明其具有很好的信度和效度，并据此认为：“服务质量模型标尺被设计成在很多行业内都是适用的，这样，通过这5个维度及期望感知形式，为服务质量的测量提供了一个基本框架。必要时，这一框架可以进行调整和补充，以适应某些组织的特定需要。”他们为明确服务质量问题形成的具体原因和评价方法找到了一种有益的工具（Nor等，2009），迄今为止服务质量模型方法依然是服务质量评价时运用最为广泛、影响最大和最为权威的方法。
服务质量模型不仅在营利性组织获得了广泛的应用，在非营利性组织领域也进行了探索性的应用。如Wisniewski等(1996、2001)认为，服务质量模型同样适用于医疗服务组织、地方政府、警察、应急服务、政府中介等公共部门服务质量的评估。但从总体上看，服务质量模型在公共服务中应用依然不足，在社会服务领域的应用更是缺乏，对此国内理论界还没有引起重视。
老年人的主观感受是评价老年人生活质量的最终指标（姚远，2005），因此，基于顾客感知的服务质量评价理论与方法，服务质量模型同样适用于对社区居家养老服务质量的研究。本文在对上海市社区居家养老服务内容定性分析的基础上，根据服务质量模型和理论，尝试对社区居家养老服务质量模型进行构建与研究。
上海是中国最早进入人口老龄化的城市，经济与社会的发展也走在全国的前列。为提高老年人的养老生活质量，自2001年起上海市在全国率先开始了社区居家养老服务的探索，先后经历了试点阶段、全面推进阶段和规范发展阶段，目前已基本建立了较为完善的社区居家养老服务网络。根据上海市民政局公布的统计数据，2010年上海市享受社区居家养老服务的老人为25.2万人，约占全市户籍老年人口的8%；市区财政全年用于社区居家养老服务补贴的总额约3亿元，有13万名老人经评估获得居家养老服务补贴，占服务总人数的52%。同期，全市拥有社区老年人日间照料中心303家，为9 000名老年人提供日间照料服务；拥有社区老年人助餐服务点404家，受益老人近4万名①。随着越来越多的老年人选择居家养老，社区居家养老服务日益成为老年人生活中一种不可或缺的公共服务。
因此，对社区居家养老服务质量进行科学、合理的评估，对于保证老年人的养老生活质量，提高公共服务资源的配置效率，完善社区居家养老服务的管理，进而推进社区居家养老服务的发展，具有非常重要的现实意义。同时，构建社区居家养老服务质量的理论模型，将管理学理论和方法运用到公共服务领域，是对公共管理理论的发展和研究方法的新拓展，具有较高的理论价值。根据服务管理领域广泛用于评价服务质量的服务质量模型，在对上海市社区居家养老服务多年跟踪研究和对服务对象上门调研的基础上，本文编制和修订了社区居家养老服务质量评价模型，并对该模型进行探索性和验证性因子分析检验。
二、研究方法
（一）测量工具开发
受制于地区的经济社会发展水平，社区居家养老服务发展在一定程度上存在着地区差别和城乡差别。本文以国内社区居家养老发展起步较早、发展较为先进的上海城市地区居家养老服务作为实证研究的对象。
首先，通过对上海市社区居家养老服务需求种类的调查，归纳提炼了具有普遍需求的“6+2”服务内容，即助餐、助洁、助行、助急、助浴、助医的“六助”服务及满足老年人精神慰藉的康乐服务和满足失去自理能力老人的护理服务，内容涵盖生活照顾、医疗护理和精神慰藉三大基本需求。但根据目前各区县实际提供的服务种类，以及政府与社区组织的服务供给能力，社区居家养老服务供给主要集中在四大类别的基础性服务：助餐服务、助洁服务、助医服务和康乐服务，具体服务项目如表1所示。
其次，针对社区居家养老四大类服务内容，基于服务质量模型的5个维度，采用理论研究、文献查阅和专家调查法，我们分别对市、区、街道三级居家养老服务的管理者和高校科研部门的专家学者共15人进行访谈，探讨社区居家养老服务质量的维度结构。经过专家座谈会调查发现，由于目前社区居家养老服务尚处在起步阶段，大多数老年人对居家养老服务机构的形象、人员仪表尚未予以足够的关注；由于居家养老服务的技术性不强，因而对硬件设施等实体装备的要求也不高。但是，接受服务的老年人却更加注重对居家养老服务质量的直接感知，不仅局限于视觉感受，还通过视觉、味觉、触觉与听觉的多种感官的感知做出评价。因此，将能反映视觉、味觉、触觉与听觉等感官综合感知的“可感知性”，取代原来模型中反映视觉感受的“有形性”作为评价维度则更为合理。据此，对服务质量模型的5个维度进行合理的调整，形成社区居家养老服务质量的可靠性、保证性、响应性、可感知性和移情性5个评价维度。
由于助餐服务、助洁服务、助医服务和康乐服务在内容、形式、服务提供机构和供给场所都不尽相同，因此四类服务的具体评价方式也应有所差异。在评价不同类别服务的质量时，无法沿用一般服务的评价方法对具有不同特点的居家养老服务项目进行评价，这一特点要求对社区居家养老服务质量进行评价时必须首先进行内容分解。因此，可以将整个社区居家养老服务的质量评价分解成对四大类不同服务种类服务的质量评价，即对助餐、助洁、助医和康乐服务等各类别服务的评价。服务质量模型社区居家养老服务质量维度设计如表2所示。
最后，在整合文献研究、访谈内容和专家意见的基础上，进行问卷编制工作。问卷的基本思想和基本构架与服务质量模型一致，包括对接受服务的老年人基本状况调查；对老年人社区居家养老服务的需求与利用状况及其对服务质量的评价进行调查。
（二）调研过程
本研究采用入户调查方法，首先在上海市选择4个有代表性的区，使之能涵盖不同收入水平、不同地理位置和不同居家养老服务发展水平的区域。然后在每个区中选择两个老年人口数量最多的社区，全市选择8个社区，随机抽取1000位接受居家养老服务的老年人作为调查样本。调查共发放问卷1000份，最终回收有效问卷441份。在四大类居家养老服务中，各类服务利用状况与老人的实际需求基本一致。其中，老年人对“助医”选项比例最高，为69.85%，反映了老年人对医疗服务需求的迫切程度；其次是老年生活照料中最基本的“助洁”服务，选项比例达66.07%；“助餐”服务排在第三，虽然助餐服务也是老年人基本需求，但受制于支付能力和就餐要求的特殊性，选择比例仅为33.13%。此外，“康乐”服务虽然选项比例只有20.5%，但它也是满足老人心理需求的基本服务。因此，问卷调查的居家养老服务评价数据中，对于“助医”、“助洁”、“助餐”和“康乐”服务的评价具有有效性。
表3是有关有效问卷人口统计特征的描述性统计信息。从表3可以看出，接受社区居家养老服务的老年人以80岁以上的高龄老人居多；以老年妇女居多；以“纯老家庭”（独居或与配偶共同生活）居多。其中，50%以上老年人轻度失去自理能力，中度和重度失能老年人约占25%，主要依赖社区居家养老服务提供的生活照料，而且经济来源比较单一，收入偏低，以“低保”家庭、低收入家庭的老人居多。
三、数据分析
（一）居家养老服务质量模型：探索性因子分析
本文运用SPSS12.0软件对社区居家养老服务质量模型进行探索性因子分析，因子分析采用主成分因素分析、最大方差正交旋转等技术进行，分析结果汇总见表4。
从表4分析可以看出，对助餐服务质量影响最为显著的是可靠性，因子载荷为0.786，表明老人对助餐服务质量最满意的是饭菜的营养卫生状况；位于第二显著的因子是可感知性，因子载荷为0.752，显然饭菜的色香味等可感知因素对助餐服务质量影响非常关键；第三显著的是响应性因子，因子载荷为0.718，可见服务人员态度也会影响到对助餐服务质量的评价；第四位是移情性因子，因子载荷为0.687，表明助餐服务中缺乏个性化服务，同时老人对于价格因素比较敏感，满意度较低；5个维度中老年人最不满意的是服务质量的保证性，其因子载荷0.659说明，老年人对饭菜供应的准时性不太满意。综合5个方面的评价形成了对助餐服务质量的总体评价，评价结果对助餐服务质量的反映程度为52.1%，内部一致性系数高达0.762。
统计数据表明，当前在对助餐服务评价方面，营养卫生状况是最为关键的因素。而饭菜本身的色、香、味等可感知的因素及服务提供人员本身的工作态度等都是当前影响助餐服务质量的关键因素。同样，对助洁服务质量影响最大的是可靠性，因子载荷为0.802，表明在助洁服务质量中老人最满意服务人员工作勤快效率高；其次是可感知性，因子载荷为0.789，显然衣物清洁和居室整洁等可感知因素对助洁服务质量评价的影响至关重要，其重要程度接近位于第一的可靠性；排在第三的影响因素是响应性，因子载荷为0.760，说明服务人员态度及其对老人需求的及时回应很大程度上影响了服务质量的评价；第四位影响因素的是保证性，因子载荷为0.748，反映了老年人对服务人员的信任程度往往会直接影响他们对服务质量的评价，同时数据也表明服务对象对服务人员还是有一定的信任度；助洁服务中排在最后的影响因素是移情性，其因子载荷为0.727，反映了老人们对助洁服务的针对性不尽满意。总之，助洁服务的总体评价比较满意。同时，评价结果对助洁服务质量的反映程度为58.6%，内部一致性系数高达0.822。统计数据表明，当前在对助洁服务评价方面，服务人员的服务效率是最为关键的因素。而衣物清洁和居室整洁等可感知的因素及服务人员本身的工作态度等都是当前影响助洁服务质量的关键因素。
从表4可以看出，对助医服务质量的总体评价明显低于助餐与助洁服务。对助医服务质量影响最大的是可靠性，其因子载荷为0.761，表明老年人认为获得的医疗服务是可靠的；位于第二的影响因素是响应性，因子载荷为0.756，反映了老年人对医生态度的认可，也说明了医生服务态度对服务质量评价的重要程度；助医服务质量第三位影响因子是可感知性，因子载荷为0.751，毫无疑问，老年人对助医服务质量的评价归根到底还是要考察诊断治疗的实际效果，尽管很多老年病已不可能治愈；排在第四位的影响因素是助医服务的定价是否考虑老年人的实际情况的移情性因子，因子载荷为0.634，尽管有规定要求社区医院就医定价必须低于市级医院和区级医院，但老年人依然觉得社区医院的医疗负担不轻。调查发现，许多社区医院可以提供送医送药上门服务，但老年人因经济原因不愿支付上门费而未能享受该项服务，说明老年人对价格敏感度偏高；助医服务评价排在最后的是方便获得医疗服务的保证性，其因子载荷为0.570，这说明老年人对方便获得医疗服务的保证性评价相当低，尤其是家庭病床的服务更是一床难求，说明社区卫生中看病贵、看病难的矛盾依然存在。评价结果对助医服务质量的反映程度为48.8%，内部一致性系数高达0.714。
统计数据表明，当前在对助医服务评价方面，服务本身的可靠性是最为关键的因素。而服务提供人员本身的工作态度等也是当前影响助医服务质量的关键因素。
表4显示，四大类服务中，老年人对康乐服务的评价最低。对康乐服务质量影响最大的是响应性因子，因子载荷为0.746，表明老年人对康乐服务最满意服务员的态度及与老人交流互动的程度，这也是康乐服务的本质所要求的；第二位影响因子是移情性，因子载荷为0.724，显然作为满足老年人心理需求的服务首先必须符合老年人身心特点；第三位影响因子是可靠性，因子载荷为0.723，其影响的重要程度与移情性相当；位于第四的是老人对服务人员专业程度的感知程度，因子载荷为0.701，说明服务人员的专业化程度会在很大程度上影响服务质量。表现最差的是保证性因子，其因子载荷为0.524，反映了老人感觉康乐服务的效果有限，服务质量没有充分的保证。评价结果对康乐服务质量反映程度为47.4%，内部一致性系数高达0.720。可见当前在对康乐服务评价方面，服务人员的工作态度及与老年人的交流互动是最为关键的因素。
通过以上社区居家养老服务质量模型的探索性因子分析发现，每一种测量模型中的5个题目都高度聚集到一个因子上，我们分别命名为：助餐服务质量、助洁服务质量、助医服务质量、康乐服务质量，这4个因子的解释变异程度在0.474～0.586之间，而且这4个因子的内部一致性系数（α）在0.714～0.822之间，因此可以初步断定基于服务质量模型构造的4种具体的居家养老服务质量模型是可靠的。
（二）居家养老服务质量模型：验证性因子分析
为进一步验证社区居家养老服务质量模型结构，探索具体4种社区居家养老服务质量因素之间的内在关系，我们认为有必要借助结构建模软件对该模型进行验证性分析。
验证性因子分析模型一般有两种测量：一种是反映式模型；另一种是组合式模型。正如MacKenzie(2005)和Podsakoff等(2003)提醒的那样，一些被想当然地认为可以按照反映式测量模型来操作的构思可能按组合式模型来测量更恰当。虽然关于一个变量更适合用反映式还是组合式测量模式来进行操作有不少经验法则，究竟选择哪一种测量模型的根本依据来自模型构建的理论基础（Jarvis等，2003）。
考虑到社区居家养老服务是一个多维度概念，因此我们认为比较适合采用组合式模型来对其结构进行验证。由于关于4种具体的社区居家养老服务的服务质量的评价我们是通过测量模型从5个方面间接地进行评估的，而相对社区居家养老服务而言，这是一个更高阶别的模型，因此可以将居家养老服务质量作为助餐服务质量、助洁服务质量、助医服务质量及康乐服务质量的高阶模型。我们运用休斯敦大学Wynne开发的Partial Least Squares(PLS)软件来进行验证性因子分析（见图）。
图 基于服务质量模型的居家养老服务质量：二阶验证性因子分析
评价结构方程模型的拟合指标有多个，我们分别从模型拟合的绝对指标和相对指标两个方面选择
/df，RMSEA、AGFI、CFI及IFI等指标来作为判定模型优劣的指标。结构方程建模的拟合指标结果为：/df=5.024(p=0.007)；AGFI=0.945；CFI=0.915；IFI=0.918；RMSEA=0.096，从这些拟合结果指标来看，除衡量模型拟合度的绝对指标/df（经验临界值＜3.0）和RMSEA（临界值为0.8）不太理想之外，其他拟合指标都超过经验临界值(0.9)。因此，基于服务质量模型的居家养老服务质量二阶模型结构得到进一步验证。
图显示，社区居家养老服务质量与其提供的助洁、助餐、助医和康乐服务质量存在着正相关关系。换言之，居家养老服务的质量在很大程度上取决于所提供的助洁、助餐、助医和康乐服务的质量，这与本文前面的分析完全一致。首先，助洁服务和助餐服务是居家养老服务中最为重要的内容，对居家养老服务质量起到举足轻重的作用，二者对总的社区居家养老服务质量的贡献相对程度都比较高（均为0.55）；其次，助医服务也是影响居家养老服务质量的关键内容，其对居家养老服务质量的影响程度仅次于助洁和助餐服务，相对贡献因子为0.36；再次，作为满足老人心理需求的康乐服务，对居家养老服务质量也产生较大的影响，其影响程度略低于助医服务，相对贡献因子为0.30。
四、结果及讨论
本文依据所建立的理论模型设计问卷和测评量表，通过对上海市居家养老服务对象的入户访问采集数据，运用PZB模型构建的社区居家养老服务质量评价结构模型，借助SPSS和PLS等专业统计软件，采用探索性因子分析的主成分因素分析法、验证性因子分析等方法，建立了城市社区居家养老服务质量模型。进一步将社区居家养老服务质量作为助餐服务、助洁服务、助医服务及康乐服务质量的二阶组合式模型，借助结构方程软件验证了社区居家养老服务质量的模型结构，结果显示，社区居家养老服务质量与其提供的助洁、助餐、助医和康乐服务质量存在着正相关关系。
依据服务质量模型的可靠性、可感知性、响应性、移情性和保证性5个评价维度对上海市社区居家养老服务质量进行衡量结果表明，服务质量按从高到低排序依次为助洁服务、助餐服务、助医服务和康乐服务。
研究表明，目前上海市社区居家养老服务中，助洁服务在社区居家养老服务中质量最高。这是因为助洁服务满足了老年人的普遍需要，在居家养老服务中推行的最早，发展得最快，服务面也最为广泛，是社区居家养老服务中最为成熟的服务类别，因此其服务质量得到了服务对象的普遍肯定。助餐服务的质量略低于助洁服务，作为老年人最需要、最迫切的居家养老服务类别之一，助餐服务近年来得到迅速发展，目前已有上门做餐、送餐和助餐点集中用餐三种服务形式，由于老年人健康状况、经济条件与饮食偏好等存在差异，导致其助餐服务需求“众口难调”。但总体而言，老年人对饭菜的营养卫生可靠性评价最高，对饭菜的色香味可感知性评价尚可，对服务人员态度评价基本肯定，但对饭菜价格和供应时间的保证性还不太满意。助医服务的质量评价较前二者明显偏低。由于90%以上老人接受的服务来自社区医院，因此助医服务质量评价在一定程度上取决于社区医院的服务质量。老年人对获得社区医院服务的保证性和医务人员的态度持肯定态度，对服务效果基本肯定，但对社区医院的服务价格评价不高，对获得医疗服务的便利性尤为不满，反映了困扰中国医疗卫生事业的两大顽疾“看病贵、看病难”的矛盾依然严重。
同时，本研究也表明，目前上海市社区居家养老的4类服务中，质量最不理想的是康乐服务，这一点与上海市目前的实际情况是一致的。由于服务设施和专业技能的制约，目前社区居家养老服务所提供的康乐服务中80%以上是陪同聊天，而且通常是在服务人员上门提供其他服务时顺便进行的，专业性与针对性严重不足。因此，对此项服务质量评价不高也合乎情理。但由于独居老人和纯老家庭的大量增加，孤独的老人对于该项服务的期望并不高，即使是服务人员上门提供其他服务时顺便与老人聊天，他们也颇感满意，对与服务人员交流互动状况、获得服务的及时性和满足老人心理需求的效果给予了基本的肯定，但出于对服务人员专业知识、专业能力的不认同，对服务质量的保证性评价相当低。
另外，本文的研究结论也与目前社区居家养老服务发展现状基本一致。首先，助洁、助餐、助医和康乐等社区居家养老服务质量在可靠性、可感知性和响应性3个维度的评价结果比较接近，总体评价均比较高，这表明经过十多年的发展，上海市社区居家养老服务已经步入规范发展的轨道，政府通过购买服务为居家养老服务提供财政支持，由社区居家养老服务组织提供具体的服务，其服务能力、服务执行的稳定性与一致性已基本实现，社区居家养老服务能够做到所承诺的服务，初步具备了可信赖与可靠性特点；同时，服务人员提供服务热诚与及时，对服务时机把握得较好，使老年人通过感官感知和心理感受等达到了响应性和可感知性的要求。然而，4类服务5个维度的评价结果也暴露了目前居家养老服务发展中存在的问题。例如，由于提供居家养老服务的资源有限，目前的服务还不能很好地兼顾老年人需求的差异性、老年人经济状况的窘迫性及老年人服务需求与服务观念的脱节，表现在助餐服务价格因素制约了老年人对这一服务的利用状况，社区医疗卫生的医疗价格依然让老人看病“捉襟见肘”，居家养老服务中为老人量身定做的个性化服务更是少之又少，以及居家养老服务队伍人力资源数量和专业知识技能的严重缺乏，这些都影响了社区居家养老服务的质量。虽然，社区居家养老服务体系已初步形成，但由于政府投入不足，民间投资规模有限，老年人购买力不足，服务队伍专业化程度不高等原因，居家养老服务的供需矛盾依然突出，难以全方位满足老年人的养老需求。目前的居家养老服务只能停留在满足老年人基本需求的层面：助洁、助餐为满足生活照顾的主要服务内容，因而对服务质量的影响最大；助医和康乐服务虽有供给，但因医疗资源限制和专业人员缺乏，供给能力有限，进而影响到居家养老服务的质量，这些因素在本文居家养老服务质量模型中都有所反映。
需要强调的是，由于本文构建的模型是基于上海地区的有限的具体实践调研数据分析所得，由于社区居家养老服务本身还处在不断地演变和发展中，在没有得到进一步检验或证据之前，本研究构建的社区居家养老服务质量模型的外部概化效度可能具有一定的局限性，需要进一步深入研究。
注释：
①《上海社会福利年报(2010)》，上海市民政局社会福利处提供。