期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆姚树银 窦文杰 菏泽市第二人民医院骨二科 山东 菏泽 ２７４０００
【摘要】 目的 探讨老年患者骨科术后发生谵妄的原因及治疗方法.方法 对我科６８例术后谵妄老年患者的临床资料进行回顾性分析,研究影响术后发生谵妄的危险因素.结果 年龄、术后疼痛、低氧血症、睡眠障碍、内环境紊乱等是老年患者术后发生谵妄的主要危险因素.结论 术后谵妄诱发因素复杂多样,多种高危因素并存是诱发谵妄的重要原因,充分镇痛,合理使用抗精神病药物,能有效缓解症状. 【关键词】 老年人;谵妄;骨科手术;手术并发症【中图分类号】R４７３．６【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１３５０－０１
力、知觉、智能和情感等发生极大紊乱,常伴激惹、焦虑、恐怖、幻觉和片段妄想等.我们在临床中发现,一些老年患者在骨科手术后易出现谵妄状态, 影响患者康复及生活质量.自２０１０~ ２０１５ 年,我科收治的２１８例老年患者中,其中脊柱手术９５例,膝髋关节置换手术１１３例,术后出现谵妄症状６８例, 现总结其临床资料,分析谵妄发生的相关因素,探讨防治措施．
１ 临床资料
１．１ 一般资料 回顾分析我科自２０１０~ ２０１５ 年术后出现谵妄症状６８例老年患者临床资料,其中男４５例,女２３ 例.年龄６２~９９岁,平均７４岁.脊髓型颈椎病４例,腰椎管狭窄症１５ 例,股骨颈骨折１９ 例,股骨转子间骨折１４ 例,膝骨性关节病１６例.伴高血压２１例,糖尿病１５例,冠心病１６ 例,脑梗死４例,慢性支气管炎８例,心律失常５ 例,帕金森氏病１例,其中伴有３ 种疾病１０例,伴有２种疾病１２例.所有病例术前均请相关科室对伴有疾病进行会诊处理,请相关专家评估能够耐受手术,充分的术前准备,无老年性痴呆和精神障碍病史
１．２ 手术情况 ４例颈椎病行前路颈椎间盘摘除植骨融合加内固定术者３ 例,行后路单开门椎管扩大术者１例,１５例腰椎管狭窄均行腰椎管减压、植骨融合内固定术,１９例股骨颈骨折８例行全髋关节置换术,１１例行股骨头置换术,１４ 例股骨转子间骨折行切开复位内固定,１６ 例膝关节骨性关节病行全膝关节置换术.采用全身麻醉４１例,硬膜外麻醉２７ 例.手术时间９０~ ２２０ 分钟,平均１１０分钟.术中及术后出血１００~ １５００ml,平均６００ml.输液１０００~２０００ml,平１５２０ml.术中及术后输血者４０ 例,输血４００~８００ ml,平均６００ml.术中监测心电、血压、脉搏及血氧饱和度.术后均使用止痛泵．
１．３ 临床表现 本组６８例,术后当天出现谵妄症３６例,第２天出现１７例,第３天出现８例,第４天出现７例.４９例发生在晚间,白天减轻或正常,１７ 例发生在白天.６８例均表现为突然起病,言语错乱,失去定向能力,思维混乱,失去自知力,回忆往事,伴有不同程度的幻觉、错觉.烦躁不安,甚至躁狂.其中９ 例术中术后出现低氧血症,３１例术后出现不同程度的疼痛,多次给予止痛药物治疗,５例超过８０岁患者术后均出现不同程度谵妄症状,８例伴有焦虑、恐惧.２ 处理方法及效果对出现谵妄的患者积极复查常规检查血、尿常规,电解质,肝肾功能,血气分析,心电图、脑CT 和腰穿检查等,排除脑部器质性病变,如梗塞、出血、炎症等给予面罩吸氧,预防低氧血症,疼痛患者追加止疼药物,加强护理及心理安慰,保持病房适合的光线,减少噪音,保证患者充足睡眠,对伴有恐惧和焦虑的病人,进行反复耐心的解释,消除疑虑,向患者家属交代术后谵妄的原因及预后,消除家属的恐惧和焦虑.对于可能某些药物引起的,立即停用相关药物.本组有５例应用奥硝唑后出现谵妄,停药后症状消失.加强支持疗法,补充多种维生素,纠正水电解质紊乱,贫血低蛋白患者及时补充血液及蛋白.并给予利培酮口服,对躁狂者给予冬眠,氯丙嗪２５mg,异丙嗪２５mg,加入５％ 葡萄糖５００ml缓慢静脉点滴.同时监测呼吸、血压及其他生命体征,以免过度抑制呼吸发生意外.经以上处理,５８例患者均２—７天恢复,６例症状未完全恢复出院,２例患者合并多器官功能衰竭死亡.
３ 讨论
随着高龄手术患者的增加,术后谵妄逐渐成为常见病.据国外报道,术后谵妄在不同的疾病、不同的人群中的发生率差异较大,老年人发生率１５％—６２％[１]．接受髂骨骨折修复术的病人在术后出现谵妄状态可高达５０％[２].现有研究多认为术后谵妄的发生是多因素的,包括易感因素和危险因素.易感因素有(１)年龄,其中高龄是术后谵妄发生的独立危险因素[３];(２)精神药物摄入及酗酒史;(３)既往器质性脑病史,如痴呆、帕金森、术前存在认知功能障碍及其他脑血管疾病等.危险因素有:(１)低氧血症.术中、术后低氧血症,组织器官缺氧,造成各组织器官代偿功能低下,缺氧时中枢神经递质释放减少,导致脑功能受损,是造成谵妄的原因.本组患者低氧血症发生在术后第１天,给予面罩吸氧治疗后症状消失.持续吸氧使血氧饱和度大于９０％,可减少谵妄[４](２)术后疼痛.术后疼痛是最常见的症状,是机体对伤害性刺激的反应. 术后疼痛持续不缓解,具有病理性危害,会诱发患者产生癔病样的幻觉,引起生理功能紊乱,进而影响睡眠质量和时间[５],导致谵妄发生.(３)睡眠障碍.术后谵妄的发生率与睡眠功能紊乱有关[６],导致术后老年人睡眠紊乱的因素很多,诸如骨科手术打击、疼痛、饥饿、药物因素、病房噪音、夜间的护理操作、害怕手术等心理应激状态.本组研究中有２９例患者术后２—４天出现谵妄,说明谵妄发生跟睡眠障碍有关.(４)手术应激反应.手术使机体处于应激状态,应激时交感神经兴奋,血浆内儿茶酚胺,肾上腺素,去甲肾上腺素和多巴胺浓度升高,刺激越强烈增高水平越高,老年人机体应激能力降低,调节系统可靠性减少,对应激原敏感性增加,应激反应强,异常兴奋传导导致老年患者发生术后谵妄.(５)药物毒性作用.由于老年人对药物反应敏感,而且代谢或肾功能异常也使药物的半衰期延长,所以麻醉用药要谨慎.有报道老年人应用阿托品、东莨宕碱和氟西泮等中枢性抗胆碱能药物增加谵妄的机率.并有研究表明用外周性胆碱能拮抗剂有效减少术后谵妄.同时药理学研究发现,镇静药物对谵妄有双重作用,即有效缓解焦虑、幻觉等症状,也有可能会导致镇静过度和加重谵妄.(６)贫血脱水低蛋白血症.老年多数患者术前都有不同程度的贫血,由于手术创伤引起失血,贫血加重.而贫血、低蛋白血症可引起脑水肿、缺氧等,更可引发谵妄或加重.(７)机体水电解质、酸碱平衡紊乱及体内中间代谢产物蓄积和吸收可导致脑功能障碍,营养障碍致机体抵抗力低,不利于切口愈合和术后恢复,延长卧床时间,可导致术后谵妄的发生[８]. 总之,谵妄是骨科老年患者大手术术后最常见最严重的并发症之一,患病率及死亡率较高,医护人员一定要提前预防,密切注意观察术后病情变化,一旦出现症状,采取对症治疗法予以有效治疗,最终达到提高疾病治愈率的目的.
参考文献[１] 刘超;韩新巍;丁鹏绪等老年患者术后谵妄研究进展[J]实用医学杂志[ ２０１３年第２９第１２期:１８９１－１８９２ ２] 谭刚,郭向阳,罗爱伦,等．老年非心脏手术患者术后谵妄的流行病学调查[J]．协和医学杂志,２０１１,２(４):３１９－３２５ [３] 胡占升,李天雪． 老年人术后谵妄的影响因素分析[J]．山东医药．２０１２ (２６)[４] MARCANTONIO,ER,FLACKERJM,WRIGHTRJ,etalReduingdeliviＧum,afterhipfracture:arandomizedtrial[J]．AM GeriatrSoc,２００１,４９:[ ５２３? ５３２． ５] 张永乐,窦东梅,张世清,等．老年患者术后谵妄危险因素分析[J]．中国全科医学,２００６,９(９):７１７－７１８ [６] 马宇,徐美英．老年患者术后谵妄与睡眠紊乱的关系[J]．国外医学)麻醉学与复苏分册,２００３,２４(５):３０５－３０６．
论文作者:姚树银 窦文杰
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/9
标签：术后论文; 患者论文; 老年论文; 手术论文; 因素论文; 低氧论文; 药物论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;